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作者：侯本新王喜艷賈慧民楊順娥努爾古麗韓鋒孟絢程曉萍郭莉單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合醫(yī)療科新疆烏魯木齊

實(shí)驗(yàn)分為3個(gè)階段：第一階段：以我院2008年第一學(xué)期進(jìn)入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1個(gè)班學(xué)生為研究對(duì)象，第一節(jié)課前即行問卷調(diào)查。全體學(xué)生按照大學(xué)入學(xué)每班級(jí)分組名冊，按隨機(jī)數(shù)字表法以學(xué)習(xí)小組為單位隨機(jī)分為兩個(gè)組。一組作為實(shí)驗(yàn)組（標(biāo)準(zhǔn)化病人組），另外一組作為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）。待課程全部結(jié)束后，對(duì)全體學(xué)生進(jìn)行理論考試、癥狀學(xué)技能測試、體格檢查技能測試、病史采集和病歷書寫測試，由非授課教師綜合得出每一名學(xué)生的最后成績；同時(shí)進(jìn)行相同問卷調(diào)查，比較兩組學(xué)生的問卷結(jié)果差異及同組學(xué)生學(xué)期前后問卷內(nèi)容差異，并分析結(jié)果。為了分析兩種教學(xué)方法的差異，消除兩種教學(xué)方法不同造成的學(xué)生技能掌握水平不同，將對(duì)照組學(xué)生重新集合，集中2天下午進(jìn)行SP教學(xué)，立即予以考核，考核后進(jìn)行問卷調(diào)查，分析調(diào)查結(jié)果。第二階段：以我院2009年第一學(xué)期進(jìn)入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1個(gè)班學(xué)生為研究對(duì)象，學(xué)生隨機(jī)分為兩個(gè)組。一組作為實(shí)驗(yàn)組（教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組），另外一組作為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），其流程同第一階段。第三階段：以我院2010年第一學(xué)期進(jìn)入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1個(gè)班學(xué)生為研究對(duì)象，學(xué)生隨機(jī)分為兩個(gè)組。一組作為實(shí)驗(yàn)組（學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組），另外一組作為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），其流程同第一階段。

方法

1實(shí)驗(yàn)方法

采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

2教學(xué)方法

教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人：實(shí)驗(yàn)組帶教教師從臨床采集有典型臨床表現(xiàn)的病例（如急性闌尾炎等），并對(duì)資料加以適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化整理和篩選使其成為典型病案，每名教師熟悉并掌握1個(gè)典型病案的相關(guān)臨床資料，成為該病例的TSSP。每個(gè)TSSP依次配合學(xué)生完成病史采集和相應(yīng)查體。先讓學(xué)生進(jìn)行病史采集，TSSP予以配合作答，并可配合體檢。隨后教師針對(duì)學(xué)生在病史采集中出現(xiàn)的具體問題給予指點(diǎn)，詳細(xì)講述方法和技巧。課后每個(gè)學(xué)生完成1份病歷。教學(xué)效果的評(píng)價(jià)：對(duì)兩組學(xué)生的病史按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，課后對(duì)學(xué)生采取問卷調(diào)查。學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人：挑選5～6名學(xué)生作為SP培訓(xùn)對(duì)象，帶教教師從臨床采集有典型臨床表現(xiàn)的病例（如急性闌尾炎等），并對(duì)資料加以適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化整理和篩選。由專業(yè)臨床教師編寫病史，讓學(xué)生牢記病史和詢問項(xiàng)目的正確表述，再到臨床挑選典型病例讓學(xué)生觀摩2次，使之感受真實(shí)病人的情感、語言及肢體語言。教師進(jìn)一步講解并演示標(biāo)準(zhǔn)體格檢查的手法和要求，并著重培訓(xùn)相應(yīng)病種特有的外科體征，要求SP能熟記并可演示。為求逼真，培訓(xùn)時(shí)要求他們能加入真實(shí)病人所常見的一些情緒和表情，例如，急躁、責(zé)問、痛苦、虛弱、甚至拒絕合作等［4］。每名SP熟悉并掌握1個(gè)典型病案的相關(guān)臨床資料，成為該病例的SSP。每個(gè)SSP依次配合學(xué)生完成病史采集和相應(yīng)查體。先讓學(xué)生進(jìn)行病史采集，SSP予以配合作答，并可配合體檢。隨后教師就學(xué)生在病史采集中出現(xiàn)的具體問題給予指點(diǎn)，詳細(xì)講述方法和技巧。課后每個(gè)學(xué)生完成1份病歷。

3評(píng)價(jià)方法

①期末理論考試。②技能操作考核。采用自行設(shè)計(jì)的教學(xué)效果調(diào)查問卷，內(nèi)容包括提高學(xué)習(xí)興趣、完善知識(shí)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)臨床思維能力等5個(gè)維度19個(gè)項(xiàng)目，均為閉式多項(xiàng)選擇問題。于診斷學(xué)教學(xué)前及結(jié)束后集中發(fā)放問卷，由學(xué)生填寫并當(dāng)場收回，全部收回問卷均有效，回收率為100％。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料輸入計(jì)算機(jī)用Excel2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié)果

1第一階段傳統(tǒng)組與SP組教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行理論考試和技能考核，標(biāo)準(zhǔn)化病人組理論與技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P﹤0．05），見表1．

2第二階段傳統(tǒng)組與TSSP組教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行理論考試和技能考核，教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組理論與技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P﹤0．05），見表2．

3第三階段

傳統(tǒng)組與SSP組教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行理論考試和技能考核，學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組理論與技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P﹤0．05），見表3．

4每個(gè)階段結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)照組學(xué)生先后經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)方法和SSP方法教學(xué)，學(xué)生意見認(rèn)為SSP方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的比例最高（P﹤0．05），結(jié)果見表4．

討論

通過多種教學(xué)方法比較發(fā)現(xiàn)，以課堂講授為主、病房見習(xí)為輔的傳統(tǒng)教學(xué)因病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)見習(xí)學(xué)生缺乏必要的配合，可用于見習(xí)教學(xué)的病例越來越少，學(xué)生普遍反映看得多、動(dòng)得少，能力提高慢。如何進(jìn)一步提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量，對(duì)教師提出了嶄新的要求，探討多種形式的教學(xué)手段是現(xiàn)今診斷學(xué)教學(xué)中如何提高教學(xué)質(zhì)量急待解決的問題。本研究顯示，在《診斷學(xué)》教學(xué)實(shí)踐問診和體格檢查環(huán)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)；學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。

SP教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)可以歸納為以下幾點(diǎn)：（1）SP克服了以往臨床教學(xué)或測驗(yàn)中難以找到具有針對(duì)性病例的問題。（2）每個(gè)學(xué)生都可以面對(duì)同樣的病人和問題，提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。（3）SP的考試手段可以有效地規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及的道德倫理方面問題。但SP也有一下缺點(diǎn)：（1）訓(xùn)練“演員病人”要有大量的資金和時(shí)間投入，訓(xùn)練成本比較高。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人因病人事先予以溝通，能夠在癥狀學(xué)教學(xué)階段配合，問診和查體階段能夠配合2～3名學(xué)生，之后由于厭煩或者病情原因，配合意愿逐漸降低，存在與傳統(tǒng)教學(xué)類似缺點(diǎn)。教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人是實(shí)踐課帶教教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以多次配合學(xué)生依次完成病史采集，并能及時(shí)明確指出學(xué)生采集病史時(shí)的具體錯(cuò)誤并加以分析，使學(xué)生真正發(fā)現(xiàn)問題之所在。帶教老師醫(yī)學(xué)知識(shí)豐富，便于培訓(xùn)，但因?yàn)閹熒P(guān)系，學(xué)生較拘束，教學(xué)效果也不甚滿意。

學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人時(shí)，選取班級(jí)中學(xué)習(xí)積極性高、學(xué)習(xí)成績和領(lǐng)悟力較好的學(xué)生（多在班干部中產(chǎn)生）5～6名作為模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的備選人，在實(shí)踐課前1個(gè)月對(duì)診斷學(xué)中常見癥狀、體征及學(xué)生需掌握的特殊病種由專門帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)生依從性較好，在實(shí)踐中學(xué)生比較自然，基本上能夠達(dá)到實(shí)踐教學(xué)效果。試驗(yàn)后考核成績經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，初步得出一下結(jié)論：在問診和體格檢查階段學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)和教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。在這方面國內(nèi)其他學(xué)者也有過部分嘗試［5］。但是，培訓(xùn)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，要花費(fèi)老師更多的時(shí)間，受訓(xùn)學(xué)生也要犧牲部分休息時(shí)間，需要老師提前做好協(xié)調(diào)工作。

根據(jù)考核成績，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，SSP組技能考核成績對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均有提高，兩者之間的差別較SP組和TSSP組小。為探詢其原因，我們在考核結(jié)束后進(jìn)行學(xué)生抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SSP組、對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組之間學(xué)生交流經(jīng)驗(yàn)頻繁，對(duì)照組中一些學(xué)習(xí)積極性較高的同學(xué)課后以SSP為演練對(duì)象進(jìn)行模擬操作，因此提高了對(duì)照組的成績，雖然對(duì)本研究帶入了混雜因素，但是從教學(xué)效果方面進(jìn)一步證實(shí)了SSP有利于學(xué)生交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，提高了教學(xué)效果。