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摘要：對國內外預立醫療照護計劃在醫學生中的培訓現狀進行闡述，發現國外預立醫療照護計劃培訓體系相對成熟，國內仍處于起步階段，教育體系尚不完善。著重對國外醫學生預立醫療照護計劃培訓的內容進行綜述，為我國未來開展預立醫療照護計劃教育培訓及相關研究提供理論依據。

關鍵詞：預立醫療照護計劃；醫學生；溝通；培訓；護理教育

近年來，癌癥發病率逐年上升及社會老齡化加劇，大部分臨終病人在醫院度過終末期，許多病人尚無表達臨終治療意愿的機會，過度醫療現象時有發生。在臨床中，醫學生常遇到病人及家屬在即將面對死亡時，呈現出孤獨無助、悲觀消極的狀態卻無所適從，而預立醫療照護計劃（advancecareplanning，ACP）的開展，主張通過與病人溝通，了解其治療意愿，從而幫助他們進行醫療決策，提高病人的生存質量，維護病人的尊嚴和自主權[1‐2]。然而，ACP的發展在我國仍處于起步階段，通過對相關的文獻分析發現，醫學院校針對此類教育嚴重缺乏，沒有科學化、標準化的教學課程[3]，醫學生對相關知識和實踐的需求尚不能得到滿足。因此，總結國內外ACP的培訓模式及內容，為探索在我國醫學生中開展ACP培訓提供理論指導。

1ACP相關概念

ACP是指病人在意識清楚時憑借個人經驗和價值觀，表明自己將來進入臨終狀態時的治療護理意愿，并與醫務人員和（或）親友分享其意愿的過程，這個溝通過程就是ACP[4‐5]。它的目標是確保人們在疾病嚴重時和慢性疾病期間獲得與他們的價值觀、目標相一致的醫療與護理[4]。而經過ACP討論，用來表達臨終治療護理意愿的口頭和書面意見則稱為生前預囑或預立醫療指示（advancedirectives,ADs）[6]。有研究表明，ACP的開展可以減輕病人家屬的壓力和焦慮，提高終末期病人的生活質量及病人和家屬對臨終關懷的滿意度[7‐8]。

2ACP在醫學生中的培訓現狀

2.1國外醫學生ACP培訓研究

ACP作為安寧療護的一部分，注重與病人的溝通，對醫務人員的溝通技巧要求較高。美國、英國、德國、澳大利亞等國家ACP教育培訓較為常見，目的在于提高醫學生對ACP的認知，消除與臨終病人及家屬的溝通障礙，尊重病人的決策自主權。

2.1.1培訓對象主要針對即將進入臨床實習或已經進入臨床實習的醫學生進行培訓[9‐11]。有研究顯示，讓醫學生提前進入臨床角色，通過與病人和家屬的真實溝通與相處，是提高臨床技能最有效的方式[12]。

2.1.2培訓內容Levi等[10,13]通過教授醫學生使用計算機決策輔助工具，來幫助成年人來完成預立醫療指示，然后讓學生撰寫反思日記。Sanders等[11]向學生講授了ACP的內涵、重要性以及如何選擇決策者、如何協助他人完成ACP文件等內容，然后通過向家庭成員和朋友們介紹ACP并與他們討論生命末期的意愿，最后同樣是寫一篇反思日記。Lum等[9]從管理晚期疾病的臨床癥狀、ACP相關知識及討論臨終治療護理目標等為重點內容以及與ACP相關的法律文件對醫學生進行培訓。Detering等[14]主張采用結構化的方式來進行ACP培訓，包括介紹ACP及其相關概念、探討解決方案、最后總結對話等幾個方面的內容。這些研究定義了ACP培訓項目的內容，主要包括ACP的相關概念及重要性、與病人及家屬討論未來的醫療決策、幫助病人及家屬完成ACP的書面文件（即預立醫療指示）等內容。

2.1.3培訓形式大部分學校的培訓方式為課堂授課，課堂授課有多種形式，例如學術講座[9,11]；開設專門的病例研討會[14‐15]；視頻播放[9,14‐15]；以學生為中心，以問題為導向，針對生命結束時最看重的事以及自己作為病人時希望接受什么方式的治療進行小組討論[9‐10,16]；通過角色扮演的形式來提高學生的興趣[14‐15]。除上述培訓形式外還有在線授課，借助網絡獲得有關學習資源，有助于提高學生的自主學習能力[9‐10]。國外也有通過與病房內病人和家屬親身接觸的方式傾聽病人的經驗和感受[17]，Hawkins等[18‐19]對醫學生采用了高度仿真模擬教學，在模擬病房環境內，學生通過與高度仿真模型人交談提高他們在溝通方面的技能和信心。

2.1.4培訓時間在醫學院中此類課程的時間并未規范化。有研究發現，一些學校只花費2h在課堂中講授，而另一些學校則需幾周的培訓以及相關科室實習輪轉[20]。Walker等[21]對30所英國醫學院關于安寧療護的教學結構進行調查，發現關于安寧療護的課程僅設置了1~2個課時，常與腫瘤學、社區保健、慢性病、殘疾和康復等課程整合在一起。因此，鑒于當前醫學院相對緊張的課程狀態，主張利用合適的時間，將基本的ACP知識和實踐能力融入教學中。

2.1.5培訓效果及評估工具目前，對ACP培訓效果的評估主要有以下幾種：要求學生們寫反思日記[10‐11]、填寫問卷[9,14]、家庭會議培訓模式[其主要是在會議結束后立即通過標準化家庭成員和教師觀察員通過家庭會議目標結構量表（FM‐OSCE）一對一口頭反饋進行評估[15]。反思日記的評估[10‐11]主要圍繞幾個主題：在討論中完成ACP文件的情緒反應、對于這種體驗的看法和完成ACP的實踐建議。問卷式評估的重點是會議的教育價值和學生個人在今后是否愿意進行ACP對話[9]，在干預前后對學生ACP的知識、態度、信心和自我效能進行評估[14,22]。多項評估結果顯示，學生總體認為培訓是有價值的，使他們對ACP有了更深刻的理解，增加了他們今后參與此類討論的信心，ACP知識、態度和自我效能等結局指標在培訓后也顯著提高。

2.2國內醫學生ACP培訓研究

我國易景娜等[23]圍繞臨終關懷發展及概述、臨終關懷主要特點和醫護人員素質要求、預立醫療和優逝、知情同意和倫理道德、榜樣的力量、護理夢想6個模塊,采用講授、課堂討論、反思日記等多種方式教學，并分別在培訓前后對預立醫療認知及職業態度進行評估。研究結果顯示，課程的開設使本科護生對預立醫療基本知識、需要具備的專業素質和能力評分均有所提高。此次課程的開設是對我國ACP教育的初次探索，然而課程中所涉及ACP的內容尚不完善且針對性不強。通過文獻檢索研究分析發現：我國針對此類課程的重心仍放在死亡教育[24‐26]和臨終關懷教育[27‐28]等方面，對于ACP的研究僅停留在調查層面[29‐31]，少量干預性研究多針對病人[32‐33]，對醫學生ACP標準化的教育培訓較為少見。因此，仍需繼續探索適合我國醫學生的ACP培訓及課程設置。

2.3ACP培訓可借鑒的溝通模式

ACP是指一個人談論自己將來進入臨終狀態時的治療護理意愿的溝通過程，這個溝通過程中可能涉及醫務人員告知病人病情、與病人討論疾病的預后、醫療人的選擇、治療方案的決策等內容，因此需要掌握相關的溝通技巧。國外很多學者就臨終病人的溝通技巧這一問題創建了各自的理論。

2.3.1Comskil模式Brown等[34‐35]依據紀念斯隆－凱特林癌癥中心(MSKCC)Comskil模式開發的一個溝通培訓模式（communicationskillstraining,CST），模式中包括目標、策略、技巧、任務過程、認知評估5個部分，其中溝通技巧是核心。Comskil模式在不同的環境中有不同的溝通策略和技巧。培訓通過課堂教學、示范性視頻和角色扮演的方式分為6個模塊：①如何告知壞消息；②共同決策治療方案；③處理病人憤怒的情緒；④討論預后；⑤探討從治療到姑息治療的轉變；⑥討論不復蘇（DNR）指令。將這個模式應用于醫學生的溝通技能培訓，結果顯示基于這項模式的培訓使醫學生的自我效能感顯著提高[36]。

2.3.2SPIKES模式Baer等[37]將SPIKES（setting,patientperception,invitation,knowledge,emotions,summaryandstrategy）模式應用于腫瘤科護士，培訓的溝通技巧主要是如何告知壞消息及討論護理目標，包括6個步驟：①選擇一個合適的環境；②評估病人對病情的知曉程度；③詢問病人想獲取什么信息；④向病人提供病情信息及預后；⑤回應病人的情緒情感；⑥與病人談論他的擔憂和恐懼并計劃下一步檢查或治療。通過課堂教學、視頻演示、討論、模擬病人的使用和角色扮演等方式進行培訓。其目標是收集病人和家屬的已經得到信息，并為病人和家屬提供他們想了解的醫療信息和疾病預后，使病人及家屬根據所得信息制定未來的護理目標及計劃。

2.3.3ID3框架Dhillon等[38]提出了一個ID3（Intro‐duce,Discuss,Decide,andDocument）框架，包含4項內容：①即向病人介紹ACP；②評估病人對病情的知曉程度及其護理目標；③選擇決策者；④形成書面文件。ID3框架為臨床醫護人員提供了討論ACP的方法，鼓勵病人向家屬及決策者表達自己的治療護理意愿。上述溝通模式為醫護患溝通提供了一個固定的理論框架，在對醫學生進行ACP培訓時可借鑒框架中涵蓋的問題與病人及家屬進行討論，提高ACP溝通的有效性。

3國內進行ACP培訓的必要性

3.1國內相關教育重視不足

國內醫學院校往往側重于對學生專業知識與臨床技能的培養，人文關懷類的課程尚未受到重視，任課老師缺乏以及教學體系存在一定缺陷[39]，因而導致目前醫學生的醫患溝通能力欠缺，在與終末期病人交談時缺乏自信心，不了解病人的需求，以及專業術語的使用使醫護患之間的溝通存在障礙。

3.2醫學生相關知識儲備不足

臨床實踐中，在與病人或家屬討論病情時可能存在相關知識匱乏及經驗不足，在與病人和家屬溝通時缺乏主動性，容易出現緊張、膽怯或者不被病人認可，導致之后更加排斥與病人直接溝通，形成惡性循環[40]。

3.3趨于緊張的醫患關系由于大眾對健康的需求

增加，而對疾病的認知不足，同時醫護患間缺乏有效溝通，導致醫療糾紛事件呈現上升趨勢。當前醫學院校對醫學生職業素養的教育尚未重視，培養內容尚未明確[41]。因此，新形勢下緊張的醫患關系無形中增加了醫學生適應臨床的壓力。

4在國內實施ACP培訓的啟示

4.1加強立法支持

目前，預立醫療照護體系在美國、澳大利亞逐漸趨于完善[42]。ACP在我國臺灣、香港等地區已開展，但在大陸（內地）是一個新概念，尚沒有相關法律法規禁止或支持公民簽署預立醫療指示來表達自己的生命意愿[1]。因此，在醫療體系層面需要加強有關ACP的立法支持，使ACP的相關研究更加合法化。

4.2建立和完善師資隊伍醫學院可以通過分批進

修的方式加強現有師資隊伍的人文素質，鼓勵學校教師積極開展ACP教育相關方面的研究，提高綜合教學能力和水平。同時加強醫務人員中帶教老師的ACP教育與培訓，更好地指導醫學生的臨床工作。

4.3多階段多角度引入

ACP在基礎教學階段，以理論教學為主。提倡在醫學院校豐富此類人文選修課，可采用課堂教學的方式就“如何處理病人身體癥狀”“如何告知病人及家屬壞消息”“如何解決及回應病人的情緒”“腫瘤病人的臨終關懷”“病人預后及是否進行搶救的討論”等內容進行溝通技能培訓，增加學生對ACP的認知和實踐操作。在臨床教學階段，選擇在進入臨床前或在科室輪轉時，通過教學查房對特殊臨床案例進行分析，培養醫學生運用結構化溝通模式進行相關情景的溝通。

4.4多種教學方法開展

ACP培訓為提高醫學生的自主性可采取多種方式進行ACP教育培訓，如視頻播放、角色扮演、采取標準化病人結構化溝通模式的形式進行示范性教學。提倡醫學生到臨終關懷病房做志愿者，通過與病人真實溝通，將課堂所學理論與臨床實際相結合，培養醫學生分析和解決問題的能力，提高共情能力和人文關懷素養。

5小結

近年來，我國晚期疾病病人過度醫療現象嚴峻，而病人尚無表達臨終治療意愿的機會，ACP在發達國家發展相對成熟，但在我國的發展仍處于起步階段。與此同時，我國的ACP教育和培養專門人才方面與國外先進國家相比還存在很大差距，還沒有專門的課程設置、知識體系和專業的師資隊伍，將ACP教育設立為一門獨立課程的條件仍有欠缺。因此，應學習借鑒國外先進的教育理念，積極為醫學生開展相關培訓，在現有的醫學教育中增加ACP的內容，為我國安寧療護的發展奠定良好基礎。

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作者：丁多姿 鄧仁麗 陳柳柳 繆佳芮 邱業銀 張江輝 單位：遵義醫科大學第五附屬醫院