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摘要：［目的］分析職工普通門診就醫的費用特征，進而了解普通門診保障現狀以及參保患者的就醫行為。［方法］以A市醫保系統的抽樣數據為基礎，對數據進行分類匯總，采用直觀描述和對比分析的方法從費用支付結構和費用類別結構兩方面分析職工參?；颊咂胀ㄩT診就醫的費用特征。［結果］基本醫療費用占總費用比重超過80％，實際統籌支付率約為45％，藥品費用約占總費用的70％等。［結論］普通門診的保障范圍較為廣泛，但是整體保障水平不高，藥品是參?；颊咴谄胀ㄩT診就診中消費的主要對象等。

關鍵詞：門診統籌；費用支付結構；費用類別結構

我國基本醫療保險制度在建立初期，將保障與管理的重點放在住院方面，門診保障的力度較為薄弱。2009年7月，人力資源和社會保障部等三部委聯合了《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》，《意見》中明確了門診統籌的基本原則、籌資政策、支付政策、付費辦法和服務管理等內容，初步建立了門診統籌政策的框架。基本醫療保險門診統籌是指將參保人員的門診費用納入醫保統籌基金報銷范圍，是醫療保險支付門診醫療費用的一種形式。我國基本醫療保險的門診統籌主要有兩種形式：一為門診大病統籌；二為普通門診統籌。當前我國各地區均已基本推行城鄉（鎮）居民基本醫療保險的門診統籌，而城鎮職工基本醫療保險的門診統籌尚處于初步探索期，尤其是針對其普通門診的統籌。普通門診統籌指將一些門診常見病、多發病的醫藥費用納入統籌基金的覆蓋范圍。開展普通門診統籌是擴展我國基本醫療保險保障廣度和深度的重要舉措，可提高基本醫療保險運行效率，實現分流醫療服務需求、提高醫療資源利用效率?，F有針對職工普通門診統籌的研究主要集中在定性的政策分析及制度設計上，鮮有研究進行定量的數據分析。故本文選取較早推行職工普通門診統籌的A市，以醫保大數據為支撐，分析基本醫療保險參保患者的普通門診費用結構特征，一方面豐富基本醫療保險門診政策的學術研究資料；另一方面增進了解普通門診保障現狀以及參?；颊叩木歪t行為，為基本醫療保險門診統籌制度的完善和全面推行提供參考。

1研究方法與數據來源

本文以A市醫保系統數據為基礎進行抽樣研究，依次進行參保患者樣本數據的抽取、樣本數據的統計處理，數據結果的分析三項內容。對于參?；颊邩颖镜某槿?，本文應用按年齡分層抽樣的方法。因為在前期調研過程中，筆者發現不同年齡層的參保人就醫行為可能存在差異，為覆蓋到各個年齡層的數據，保證分析對象的全面性，故本研究按年齡進行分層抽樣。具體來說：以一年為周期，以2017年1月為基準月，以2017年1月期間發生普通門診就醫的人群為整體，按年齡分層（分層情況：18～34歲、35～54歲、55～74歲、75歲及以上），每一年齡層次隨機選定1％的參保人，抽取其2017年間每次的就診數據，涉及患者基本信息（年齡、門診大病待遇）、門診就醫總費用、基本醫療費用、統籌支付費用、自費費用、藥品費用、檢查費用、診療費用等具體項目。對于數據的統計處理，主要是運用EXCEL和SPSS軟件進行分類匯總，將個人每次就診數據匯總為其年就診費用情況，同時按年齡、門診大病待遇等進行分類歸納，計算相應的支付比率和占比等。對于數據結果的分析，主要采用直觀描述和對比分析的方法，立足參?；颊咂胀ㄩT診就醫費用的支付結構和類別結構兩大方面，分析各項目特征并探究其背后反映的門診保障水平及參保患者普通門診就醫的行為特征。

2研究結果及分析

本文主要從醫保補償范疇，輔之以項目類別范疇將參?；颊咂胀ㄩT診就醫發生的費用統計為支付相關費用和各類別費用，支付相關費用涉及基本醫療費用、統籌支付費用、自費費用、總費用，各類別費用即指總費用中所包含的藥品費用、檢查費用和診療費用。相應的費用支付結構能夠在一定程度上反映基本醫療保險的門診保障水平，而費用類別結構則直接反映參?；颊唛T診就醫的消費情況。

2．1支付結構

本文醫保補償范疇內總費用指參保患者普通門診年就醫費用，基本醫療費用（基本醫療費用不包含乙類藥品（項目）個人先行自付部分。）指的是納入基本醫保基金支付范圍（政策范圍內）的部分，反映的是其保障范圍，自費費用則指門診保障目錄外的部分，反映的是政策范圍外未被保障到的內容。本部分基于上述項目，分別從年齡層和門診大病統籌待遇兩個維度展開分析抽樣人群普通門診費用的支付結構。（1）不同年齡層次普通門診費用支付結構。整體來看（見表1），各項費用中占總費用比例最高的是基本醫療費用，其比重超過80％，這表明參保患者絕大部分的普通門診費用涵蓋在基本醫療保險保障范圍內，各年齡段呈現相似特征。從人月均費用來看（見表1），各項費用基本呈現年齡越大、費用越高的特征，這與不同年齡人群的身體狀況以及醫療需求特征相符合。從統籌支付費用來看，A市的普通門診統籌政策規定職工的月度支付限額為300元／月，而2017年的實際統籌支付費用人月均只有98．12元，即使是此項費用最高的“75歲及以上”群體，其人月均費用也只是131．74元，遠低于政策規定的月度支付限額。此外，值得注意的是，75歲及以上群體的總費用、基本醫療費用和統籌支付費用最高，而其自費費用卻是最低的，較低的自費費用說明其可能更傾向于使用基本醫保范圍（目錄）內的項目?；窘y籌支付率（統籌支付費用／基本醫療費用）和統籌支付率（統籌支付費用／總費用）表示的是醫療費用中醫保所支付的比重，能夠較為直接地反映門診保障水平。整體來看（見圖1），職工的基本統籌支付率約55％，A市的普通門診統籌政策規定“職工普通門診就醫的統籌支付比例，基層醫療機構為80％，其他醫療機構，經基層轉診55％／未經基層轉診45％?！倍鴮嶋H基本統籌支付率遠低于政策規定，這反映出職工普通門診就醫更多的還是選擇非基層醫療機構。實際統籌支付率約為45％，說明職工普通門診就醫發生的費用一半以上仍需自行負擔。分年齡段來看，各年齡層統籌支付率和基本統籌支付率基本在45％和55％上下波動，彼此間相差不大。由此，當前職工門診保障整體處于一個不高的水平，同時基層就診率較低，未能很好地實現對醫療服務需求的分流。（2）門診大病待遇與普通門診費用支付結構。A市的門診統籌除推行普通門診統籌外，同時實行門診大病統籌，即將特定慢性?。ㄩT慢）、特殊疾病（門特）的相關費用納入門診統籌支付范圍。享有門特、門慢待遇的人群同時是普通門診統籌保障覆蓋的對象，分析其普通門診就診的醫療費用，一方面能夠了解特殊群體的費用特征；另一方面也能夠從側面反映出門診統籌政策整體運行過程中保障不足及保障過度的問題。根據A市門診大病統籌政策分為門特、門慢的情況，本文相應的將樣本人群分為“既有門慢又有門特”、“僅有門特”、“僅有門慢”、“無門慢門特”四種待遇享受情況。如表2所示，從人數來看，完全沒有門特門慢待遇的人數最多，占整體比例超過60％，享有門慢待遇的人數次之，同時享有兩種待遇和僅享有門特待遇的人數則僅占到很少一部分。從各人月均費用指標來看，同時享有門慢門特待遇的人普通門診總費用最高，接著依次是享有門慢待遇的人、享有有門特待遇的人、無門特門慢待遇的人，基本醫療費用和統籌支付費用亦呈相同特征。而從自費費用來看，享有門特待遇的人自費費用最高，而享有門慢待遇的人自費費用最低。上述特征說明享有門診大病待遇的人和未享有門診大病待遇的人，其普通門診就醫費用存在差距，享有門診大病待遇的人群各項費用較高。這可能是由于享有門診大病待遇的人群本身體質較弱，相較于一般人群會更多的患有常見病從而引發就醫行為，也可能是由于其門診大病待遇保障不足，轉而就其本身患有的慢性?。厥饧膊±^續尋求普通門診的保障。這提示我們在實踐中應該對這類人群多加監測和關注，探究是否真的存在保障不足的情況。從統籌支付率來看，相較于不同年齡層間較小的波動，不同待遇享受人群的統籌支付率存在一定差異，具體表現為既有門慢又有門特和享有門特待遇的人群基本統籌支付率和統籌支付率較低，這可能是由于門特患者本身醫療費用較高，同時普通門診對特殊疾病保障范圍較窄所致。

2．2類別結構

本部分立足職工門診就醫所發生的藥品、檢查、診療三大項目，分別從總費用和自費費用兩個角度分析類別結構特征。整體來看（見表3），三項費用中藥品總費用最高，約占總費用的70％，診療費用其次，檢查費用最低。這說明在普通門診的就診中，藥品是參保患者消費的主要對象。不同于總費用，在自費費用的構成中，診療費用最高，檢查費用次之，自費藥品費用反而是最低的。具體從各年齡段來看，各年段的總費用類別結構（見圖3）呈現與總體人群呈現相同的特征，即藥品費用最高，診療費用次之，檢查費用最低。其中值得注意的是，75歲及以上的老年人口藥品費用尤其高，占比達到80％。綜上，各年齡段就診費用類別結構呈現相同的特征，藥品費用是職工門診就醫費用的主要構成，這種特征在老年人口中更為顯著。具體從各年齡段的自費費用構成來看（見圖4），55～74歲的人口的自費費用構成與總體的自費費用構成特征相一致，即自費診療費占比最高，自費檢查費占比次之，自費藥品費用最低。18～54歲的人群及75歲及以上人群的自費費用結構構成呈現相同的特征，具體表現為自費檢查費占比最高，其次是自費診療費，自費藥品費用占比最低。較低的自費藥品費用，較高的自費診療費用和檢查費用說明當前我國的普通門診統籌對藥品的保障較好，對檢查和體現醫生勞務技術價值的診療項目保障相對不足。而國外較為成熟的門診保障體系對門診醫生服務的支付水平普遍高于門診藥品，這啟示我們在推進門診統籌的過程中，應適當加強“?？床　保醇哟髮w現醫生勞務技術價值的診療項目的保障幅度。

3總結與討論

本文從醫保支付范疇和項目類別范疇角度分析A市職工參?；颊咂胀ㄩT診就醫發生費用的支付結構和類別結構，發現其普通門診的保障范圍較為廣泛，覆蓋80％以上的就診項目，但是整體保障水平不高，統籌支付費用遠低于月度限額，一半以上的門診醫療費用仍由個人負擔，基層就診率不高，各年齡段保障情況差異小，但是享有不同門診大病待遇的人群間保障存在差異，享有門診大病待遇的人群各項費用較高，享有門特待遇的人群保障水平較低。在普通門診的就診中，藥品是參保患者消費的主要對象，自費診療費用和自費檢查費用均較高。綜合上述分析，筆者認為就當前推進完善我國的普通門診統籌而言，應當同步提升門診保障水平和加強普通門診就醫監管。在提升門診保障水平方面，鑒于當前門診保障實際統籌支付率低、人月均統籌支付費用遠低于月度支付限額的情況，筆者認為改善途徑有兩點：一是加強基層醫療機構建設，提升基層門診服務能力，從根本上提升基層醫療機構對門診患者的吸引力，從而促進基層就診率和整體的實際統籌支付率的提高。二是拓寬門診保障的范圍。進一步擴大門診保障服務目錄尤其是診療和檢查項目目錄，從而將更多的項目納入統籌基金支付范圍，降低參?；颊咦再M費用負擔。在加強監管方面，考慮到門診醫療具有就診量大、就診門檻低的特征，施行門診統籌政策會在一定程度上刺激患者醫療需求的釋放，如果相關制度不完善可能會導致患者的過度消費，從而造成醫療資源的浪費和醫保基金運行風險，故應加強針對普通門診就醫的監管。鑒于“年齡越大，各項費用越高”、“享有門診大病待遇的人群各項費用高于未享有門診大病待遇的人群”，“藥品費用是”幾項特征，對于普通門診就醫的監測和管理應著重關注老年人群、享有門診大病待遇的人群以及藥品消費。

參考文獻

［1］馮毅，姚嵐．基本醫療保險門診統籌制度研究綜述［J］．中國衛生經濟，2014，33（11）．

［2］茅雯輝，謝澤寧，祝菁菁，等．浙江省城鎮職工基本醫療保險門診統籌的經驗與啟示［J］．中國衛生資源，2016，（5）：372－375．

［3］林堅．職工基本醫療保險門診統籌研究綜述［J］．中國醫療保險，2014，（1）：29－32．

［4］馮毅，姚嵐，等．典型發達國家和地區門診保障政策比較及經驗啟示［J］．中國衛生政策研究，2016，9（7）：46－52．

［5］程樂華．從“險”的視角看門診統籌［J］．中國醫療保險，2010，（10）：22－25．

［6］寧夏職工基本醫療保險門診統籌補償方案測算研究［D］．銀川：寧夏醫科大學，2018．

作者：高楠 葉桐 單位：中國藥科大學國際醫藥商學院