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一、對象與方法

隨機抽取南華大學醫學院2010級臨床醫學卓越醫師班一半學生共26人（男、女各13人）為實驗組，同班級另一半學生共26人（男、女各13人）為對照組。在進行ECS教學前先對兩組學生進行臨床技能理論和實踐的摸底考核，然后對實驗組進行ECS模擬教學，對照組進行傳統課堂教學。教學結束后再對兩組學生進行臨床技能的理論和實踐考核。ECS模擬教學的程序如下：學生自由分為5個小組，每小組5~6人，由兩名經過ECS培訓的教師授課。教師通過計算機程序，運用模擬人設置一個臨床常見病例作為教學病案，將教學病案的主訴及部分簡單病史在課堂上發給學生，組內閱讀病史并進行討論，教學病案的討論點包括患者的主要不適癥狀、進一步的病史采集（包括現病史及既往史）、查體時發現的陽性體征及相應的診斷治療等，討論之后，小組同學分工合作，對模擬人進行問診（由教師控制ECS模型，通過語音系統模擬病人的聲音）、詳細的體格檢查，再綜合病史、體格檢查及床旁心電監護儀提供的信息等，對患者做出相應的診斷，并討論治療措施，然后每組由一個學生將組內討論意見匯總并進行匯報，模擬早晨交班的病情匯報。最后教師分別對每組學生在各個診治階段的表現及最后的匯報進行點評，點評后各小組再次進行討論與總結，總結各階段的不足、失誤與收獲。課后對學生進行ECS模擬教學的滿意度和必要性的問卷調查，問卷調查主要包括病史采集、體格檢查、臨床操作、團隊合作、愛傷意識及是否愿意進行ECS模擬人授課等方面的內容。所有數據采用SPSS16.0forwindows（SPSSInc，Chicago，USA）統計分析軟件進行，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組之間的比較用t檢驗，以P＜0.05來認為差異具有統計學意義。

二、結果

1.實驗組與對照組學生的男、女性別比沒有差別，摸底考核顯示兩組學生對臨床技能（包括理論考試及實踐操作）的掌握程度無明顯差別，但實驗組的學生在進行了ECS教學后，無論在理論知識或臨床實踐操作較之以前都表現出明顯的進步，其臨床技能考核成績顯著高于本組學生之前的摸底考核成績，也顯著高于對照組的臨床技能考核成績，差異均具有統計學意義，而未參加ECS教學的對照組學生在臨床技能方面進步不明顯。

2.閱卷調查顯示，參加ECS教學后，絕大多數（80%以上）學生自我感覺臨床技能（包括病史采集、體格檢查、臨床操作方面）有所提高，團隊合作意識有所增強。在“愛傷意識”培養方面，有70%的學生認為ECS模擬人能促進其“愛傷意識”的培養，20%的學生則認為ECS模擬人教學不利于“愛傷意識”的培養，另有10%的學生表示不太確定。課后100%的學生都表示愿意接受這樣的教學形式且要求更多的開展ECS模擬人教學課程。

三、討論

隨著經濟的發展，全民自我保護意識逐步提高，加之近年來醫療體制改革和《醫療事故處理條例》的實施，學生能直接在病人身上進行技能操作與訓練的機會越來越少，學生人數增多、臨床教學資源不足、醫療糾紛增多等問題越來越明顯。隨著大眾對醫護人員的臨床操作技能的要求越來越高，傳統醫學教育模式下培養的醫學院校學生在臨床技能的掌握方面難以滿足社會的需要，急需一批具有良好職業素質、基礎扎實、專業突出、實踐能力強和富有創新精神的卓越醫師隊伍。在臨床技能教學中，模型是很重要的一項實驗室教具，而現有的功能單一的模型如穿刺模型、心肺聽診模型、腹部觸診模型等已無法滿足廣大醫學生對臨床操作技能訓練的需要，生理驅動模型系統如ECS模擬人則日益受到人們的重視。近年來，國際模擬教學取得了一定的成績，我校也引進了ECS模擬人并將其運用于卓越醫師班學生的臨床技能教學。在此過程中，我們發現，相較于單一功能的模型來說，ECS有很多優點：（1）可以自行編寫軟件程序從而模擬不同年齡、不同性別、不同職業的各種病人，并且根據不同的教學目標和教材對象，設計不同的疾病情景，模擬病人全身狀態的改變，如血壓、呼吸、脈搏、瞳孔大小等，一方面培養了學生對臨床病癥細心觀察的能力，另一方面能使學生在學習過程中對于疾病、對于病人形成整體的印象，將各學科如病理學、生理學等的知識點串聯起來，有助于更好地理解與掌握所學知識。（2）通過ECS內置的語音系統可讓教師模擬病人與學生進行交流，如問診等，使兩者之間產生互動，且通過設置仿真的醫療情境，如模擬ICU、心電監護儀上患者生理參數的變化，能逼真地展示臨床環境中的診療過程及救治效果，為學生創造一種交互式情境教學和實踐的機會。（3）通過計算機程序的設置可使模擬人對不同的臨床處理做出相應不同的反應，對于學生在診療討論過程中出現的分歧，可以按照不同的分歧意見予以不同的診療處理。觀察不同的診療措施在疾病的救治過程中的不同效果，從而選擇出最為迅速、有效的診療措施。學生在進行了錯誤的處理導致病人病情加重甚至死亡后，還能重新啟動軟件并進入該步處理前的疾病狀態，使學生重新做出正確的判斷與診療措施，可以避免以后面對真實的患者時不正確的操作對臨床患者造成難以挽回的傷害。此外由于軟件的無限可重復性，能使所有學生的學習機會均等，保證了教學質量。（4）在整個的病案討論、病史采集、體格檢查、臨床診療過程中，教師的作用主要是引導，更為重要的是學生能自己思考、討論及動手操作，這區別于傳統的“填鴨式”教學，能真正激發出學生的學習動力和興趣。通過模擬病例的討論，促進了學生之間的交流。在病史采集時，學生需做到邊問邊想，發掘了學生獨立思考的能力；體格檢查及臨床診療時，學生需體貼病人，積極思考，根據不同的表現調整診斷與治療的措施。總而言之，整個過程都需要學生分工合作、積極溝通、互相學習，活躍的課堂氛圍可以使學生的注意力和興趣被長時間吸引到尋找答案的學習活動中，一改以往“各干各的”的學習訓練方式，充分鍛煉了學生的團隊合作能力，極大地調動了學生學習的積極性，培養了學生將理論知識與臨床實踐融會貫通的能力，為今后成為高素質的卓越醫師奠定了良好的基礎。

同時，將ECS運用于臨床技能教學也存在著一定的問題。ECS對操作者的計算機能力要求較高，指導教師需要掌握其計算機編寫程序才能設置不同病例，對于一些計算機基礎較差的教師來說，進行ECS教學的難度較大。此外，結合教學過程及對學生問卷調查的分析，教師也發現，模擬人雖能進行外形及生命體征的較好模擬，但畢竟不是真實的病人，很難像真實的病人那樣在每一步臨床操作與診療的過程中進行細致地反饋、配合與交流，并且即便是因為不當的操作導致嚴重的后果，如病人死亡等，計算機的程序仍可以重新啟動，對于因醫生“失誤”而造成的不良后果來說，學生難以體會到那種“內疚”“、難過”的心情，在操作過程中不利于學生“愛傷意識”的培養，且該模型價格昂貴，日常教學及訓練對其損耗較為嚴重，維護費用也是一筆不小的開支，因此急需我國能開發出具有自主知識產權的相關模擬設備，才能從根本上解決這個問題。

作者：鐘慧漆輝洲沈元瓊莫明樹李熠單位：南華大學醫學院中山大學附屬第一醫院神經內科