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為貫徹落實黨中央、國務院及省、市、縣黨委和政府決策部署，建立健全醫保基金監管長效機制，維護參保群眾醫保合法權益，確保醫保基金安全高效、合理使用，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）及《2021年全省定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》（皖醫保秘〔2021〕14號）、省醫療保障局《關于做好2021年基金監管工作的通知》（皖醫保秘〔2021〕15號）等文件精神，結合我縣基金監管工作實際，制定本方案。

一、指導思想

以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的和二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實中央紀委四次、五次全會精神，堅持把醫保基金監管作為醫保工作的“生命線”，將打擊欺詐騙保作為首要政治任務，堅持“嚴”的總基調，敢于亮劍，勇于斗爭，深挖徹查，持續整治，嚴厲打擊醫保違法違規行為和“三假”等欺詐騙保行為，全力守護好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。

二、工作目標

進一步擴大檢查范圍，切實加大查處力度，深挖徹查各級各類定點醫藥機構醫保違法違規行為，依法依規依紀嚴懲欺詐騙取醫保基金的機構和個人，確保全縣定點醫藥機構醫保違法違規行為和存量問題見底清零，嚴防發生并持續處理新的增量問題，確保醫保基金安全運行。

三、監管重點

堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合，堅持清存量與遏增量相結合，堅持強化外部監管與加強內部管理相結合，在全

面治理定點醫療機構違法違規行為的同時，重點整治“假病人、假病情、假票據”等“三假”欺詐騙保問題和定點專科醫院、一級綜合醫院等醫療亂象。

監管和治理的重點為：

（一）醫療機構醫保管理問題

1.未建立醫療保障基金使用內部管理制度，沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

2.未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

3.未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

4.未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

5.未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

6.除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

7.拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

（二）一般違法違規問題

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或擴獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

7.導致醫療保障基金損失的其他違法行為等。

（三）欺詐騙保問題

1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

3.虛構醫藥服務項目；

4.其他騙取醫療保障基金支出的行為。

四、重點工作任務

（一）落實《條例》，推進依法監督管理

將《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）作為當前和今后一個時期醫保基金監管工作的重要任務，在深入學習、大力宣傳、貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》上下大力氣，做到宣傳、培訓、執行全覆蓋，全面落實依法監管、依法行政，不斷提高全縣醫保系統依法行政能力和水平。

1.廣泛宣傳解讀。2021年4月，在全縣范圍內開展以“宣傳貫徹落實條例、加強醫保基金監管”為主題的集中宣傳月活動。采取線上線下多種渠道、多種形式相結合的宣傳方式，系統宣傳解讀，實現醫療保障行政部門、監管執法機構、經辦服務機構、定點醫藥機構、參保人員和醫藥企業等監管主體和監管對象全覆蓋，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。

2.開展全員培訓。分類組織開展對醫保基金監管行政執法、經辦機構人員和定點醫藥機構相關人員的全員培訓工作。制定培訓計劃，細化培訓內容，采取權威解讀、專家授課、以案說法、實踐教學等方式，提高培訓質量和效果。

3.推進依法行政。全面落實《醫療保障基金使用監督管理條例》及有關配套政策，進一步提升基金監管法治化水平。規范基金監管執法權限、執法程序、執法依據、執法文書、處理基準等標準。聚焦行政執法的源頭、過程、結果等關鍵環節，嚴格落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法治度審核制度。將“雙隨機、一公開”作為醫療保障基金監管的基本手段和方式，結合投訴舉報、數據監測等，加強常態化監管。認真落實行政執法自由裁量基準制度，合理確定裁量范圍、種類和幅度，依法依規行使基金監管執法權。

（二）突出重點，強化基金日常監管

針對縣內定點醫藥機構點多、面廣的現狀，持續強化日常監督管理措施，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，一體推進“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金監管工作氛圍。

1.開展全覆蓋現場檢查。2021年，繼續將全覆蓋現場檢查作為重點任務，由縣醫療保障局牽頭組織，對全縣范圍內定點醫藥機構開展全覆蓋現場檢查。現場檢點為：對2018年以來各類監督檢查中發現的普遍性違規問題，如串換項目、串換藥品、虛記多記費用、門診轉住院等，以及國家談判藥品、耗材中選產品使用等醫保政策執行情況。全覆蓋檢查時間為：2021年3月份開始，持續到2021年底；檢查方式為：飛行檢查、交叉檢查、日常檢查、集中檢查、突擊檢查等方式；檢查方法為：通過信息數據篩查、現場檢查、抽取病案評審、走訪調查、電話回訪等方法實現檢查全覆蓋。檢查人員為：縣級檢查由縣醫療保障局牽頭，縣衛生健康委、縣市場監管局協同，組織有關信息、醫療審核、財務、法律、價格檢查執法等專業人員，積極引入、委托第三方機構協助開展檢查。同時，積極配合省、市醫療保障局開展的第二次抽查范圍全覆蓋檢查，對上一年度基金支付排名前30位的定點醫療機構，分別按不低于10%、30%的比例進行隨機抽查檢查。

2.開展重點檢查。繼續重點檢查誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題，依法依規予以從嚴、從重、從快查處，做到“三個必查”。一是對投訴舉報的案件必查。由縣醫療保障局牽頭組織實施，對投訴舉報案件進行調查核實，并按照有關規程，規范處置投訴舉報案件，確保高質量辦理舉報案件。二是對醫保基金支付額較多的定點醫療機構必查。由縣醫療保障局牽頭組織實施，采取隨機抽查的方式，對轄區內上年度基金支付排名前30位的定點醫療機構，重點開展檢查。三是對醫保信息疑點數據較多的定點醫療機構必查。由縣醫療保障局牽頭組織實施，以數據篩查、病歷審查、突擊檢查、明查暗訪、入戶隨訪患者等方式，對醫保信息疑點數據較多，尤其是住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、特困供養人員、老年病輕癥患者住院結算數據，確定重點檢查對象（檢查時間隨機，檢查方式、方法、人員同上）。

3.專項整治“三假”。按照省、市統一部署要求，以太和縣醫療機構騙保案為鏡鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問題（即假病人、假病情、假票據），結合日常稽核檢查、現場檢查、抽查復查、飛行檢查、聯合檢查、舉報核查等多種形式，在全縣范圍內開展專項整治、精準打擊，堅決做到調查發現一起、嚴肅查處一起、公開曝光一起。

4.全面開展“清零行動”。按照省、市統一部署要求，2021年上半年，組織開展基金監管存量問題“清零行動”，主要包括自縣醫療保障局組建以來至2020年12月底，經日常檢查、飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，進行“銷賬清零”。做到逐項、逐個梳理，建立臺賬，逐項清查，明確解決措施、責任人員、時間表和路線圖。2021年6月20日前，要全面總結歷史問題清零情況，形成書面材料報縣委、縣政府和市醫療保障局。對于6月20日仍未能完成“銷賬清零”的，如進入司法程序等，逐項說明原因。

5.開展專題檢查。針對舉報反映強烈、違規行為易發生、違規行為具有代表性和普遍性的問題，結合日常監管和病案評審工作，開展專題檢查，規范定點醫療機構服務行為，防止醫保基金“跑冒滴漏”。同時，積極爭取上級主管部門的支持，或采取縣際互查，聯合相關部門，組織多方力量，開展飛行檢查、異地互查，確保查深、查細、查透。

6.嚴格協議管理檢查驗收。貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號），縣醫保中心具體負責組織實施，于2021年6月底啟動全縣定點醫藥機構新一輪協議管理檢查驗收工作。對符合納入定點協議管理資格條件的醫藥機構，按規定予以簽訂服務協議；對不符合納入定點協議管理資格條件的醫藥機構，嚴禁降低標準辦理，不予簽訂服務協議。

（三）多措并舉，拓展基金監管方式

以維護參保群眾切身利益為中心，堅持問題導向、目標導向、結果導向，挖掘部門內部潛能，利用社會外部力量，形成“橫向協同、縱向聯動，條塊結合、一體推進”的強大監管合力。

1.加快智能監控建設。市是國家醫保智能監控系統試點市，縣醫療保障局要加強與市醫療保障局對接，積極推進我縣智能監控系統建設，推動醫保費用結算從人工抽查審核向全面智能審核轉變，從事后監管向事前提醒、事中監控轉變，力爭從源頭治理、堵塞漏洞。組織實施好縣總醫院DRG付費方式改革試點運行。

2.強化社會監督。完善舉報獎勵制度，實施舉報查實必獎并及時、足額兌現獎勵資金。規范舉報線索處理流程，提高舉報案件辦理質量。建立社會監督員制度，邀請人大代表、政協委員、媒體人員、鎮村干部、群眾代表等參與監督，協同構建基金安全防線。探索建立“吹哨人”、內部舉報人制度，發揮哨點作用，提高監管實效。主動曝光典型案例，定期打擊欺詐騙保進展和成效，回應社會關切，引導社會輿論。

3.實施派駐督導。建立緊密型縣域醫共體派駐督導、駐點監督制度，由縣醫保中心向縣總醫院醫共體牽頭單位（縣總醫院）派駐2名醫保基金監管督察員，駐點、現場監督，督促指導醫共體牽頭醫院正確執行醫保政策和合理使用醫保基金，確保基金安全，提高基金使用效益。

4.加強醫保經辦機構內控制度建設。縣醫療保障部門要根據醫保業務經辦規程等政策規定，建立健全我縣醫保經辦機構內控制度。各崗位、各環節要科學配備人員，形成機構、崗位、人員間相互監督、相互制約。對重要崗位、重要環節，制定和完善風險防控措施。

5.健全基金安全評估制度。縣醫療保障部門要加強對基金運行監測、監控和預警，建立健全基金安全評估制度。縣醫保中心規劃財務、基金結算和信息征繳等崗位要按季度做好基金運行情況分析評估；遇有基金運行異常情況，縣醫療保障部門要及時組織人員進行核查、干預，確保醫保基金安全完整運行。

6.完善基金預算動態調整機制。縣醫療保障部門要健全對定點醫療機構的激勵約束機制，對醫療服務行為規范、執行醫保政策到位的定點醫療機構，要適時調整增加基金預算；對醫療服務行為不規范、執行醫保政策不到位的定點醫療機構，要適時調整核減基金預算。

（四）加大投入，推進監管制度體系建設

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，縣醫療保障、衛生健康、市場監管部門及醫療衛生機構等責任主體務必提高政治站位，勇于擔當作為，把維護參保群眾切身利益作為工作的出發點和落腳點，千方百計守護好醫保基金安全。

1.完善執法體系。加強基金監管執法體系、執法機構、執法隊伍建設，設立專職化基金監管機構，打造專業化基金監管隊伍，配置標準化執法設施設備，不斷提升基金監管專業化、規范化水平。明確醫保行政監管職權范圍，理順醫保行政監管、行政執法與經辦協議管理的關系，夯實監管基礎，壓實監管責任，加快形成分工明確、各司其職、權責對應、縱向貫通的行政監管體系。

2.強化部門協同。縣醫療保障部門要積極協同縣紀檢監察、衛生健康、公安、市場監管、財政、審計等部門，完善綜合監管機制，落實聯席會議制度，形成監管工作合力，組織開展聯合檢查。建立部門間聯合執法、信息共享、工作會商、分工協作制度。強化基金監管結果協同運用，向縣衛生健康、公安、市場監管和紀委監委移送欺詐騙保案件線索，強化聯合懲戒，提升震懾效果。

3.用好第三方力量。積極引入商業保險機構、會計師事務所、信息技術服務機構等第三方力量參與監管。在醫保經辦服務特別是醫保基金監管上，探索建立和實行政府購買服務機制，規范購買服務行為，提高購買服務質量，強化考核評價機制，形成激勵與約束并舉的工作格局。

五、工作要求

認真貫徹關于加強醫保基金監管工作的重要批示指示精神，堅決落實黨中央、國務院決策部署，把增強政治意識、嚴守政治規矩貫穿于基金監管工作之中，突出“四看四促”，深刻對照整改，堅持完善法制、依法監管，堅持政府主導、社會共治，堅持改革創新、協同高效，不斷提升監管效能。

（一）提高政治站位。縣醫療保障、衛生健康等管理部門要深入學習領會關于醫療保障工作和衛生健康工作的重要論述，進一步提高認識、認清形勢，做到真抓嚴管、徹查徹改，貫徹落實《2021年全省定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》、《省規范醫療機構診療服務行為專項整治行動方案》的安排部署，切實抓好專項治理、專項整治工作任務，以“零容忍”態度嚴厲打擊各類醫保違法違規行為和各類醫療亂象，堅決維護好醫保基金安全。

（二）壓實監管責任。進一步厘清醫藥機構行業主管部門管理責任、醫保部門監管責任、定點醫藥機構主體責任，落實“誰主管、誰負責”的原則，夯實監管基礎，壓實監管責任，促進履職盡責，提升監管能力，公平公正執法。統籌開展好醫保系統“定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理行動”和衛健系統“規范醫療機構診療服務行為專項整治行動”，成立由縣醫保局、縣衛健委主要負責人為雙組長的工作專班，縣醫保局和縣衛健委分管負責人任副組長，縣醫保中心、縣衛健綜合監督執法大隊和縣醫保局、縣衛健委職能股室負責人為成員。

（三）加強聯合懲戒。縣醫療保障、衛生健康等管理部門要建立“一案多查”、“一案多處”制度，加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，對疑似違規違法案件，積極商請紀檢監察、公安、市場監管等部門參與查處。對查實的違規違法線索，及時通報轄區內相關部門，按規定吊銷執業資格或追究相關責任人黨紀政紀責任；對涉嫌犯罪的，及時移送司法機關。建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

（四）強化公開曝光。做好醫保基金監管典型案例信息公開工作，公開曝光典型案例。落實要情報告制度，對重大案情要及時報告縣委、縣政府。