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【摘要】2019年12月發生在武漢的“不明原因聚集性肺炎”病例初始判斷為與華南海鮮市場點源暴露相關[1]，中國學者迅速明確了為病毒感染所致的肺炎病例[2]，病原序列特征很快明確，2020年1月7日，中國研究者將狀病毒全序列特征上傳到NIHGeneBank數據庫和GISAID數據庫供全球共享，WHO也迅速將病毒命名為2019-nCoV[3]；關于病毒感染的特征和臨床應對，在此做一述評。

一、命名

1.病原的命名：國內當前暫命名為病毒，這是繼SARS-CoV和MERS-CoV后從野生宿主跨越種系感染人類的第三種可引起嚴重肺炎表現的冠狀病毒[4-5]，也是人類感染的第7種冠狀病毒，此前還包括冠狀病毒NL63/229E/OC43/HKU14種。病毒尚有待更名，因為以后還可能會再次出現新-病毒；對比WHO的命名有了冠狀病毒出現的時間概念，命名為2019-nCoV；保留了以后再發生新-病毒感染的可能性，這是國內命名可能會面臨的變遷。2.疾病的命名：國內當前暫命名為“病毒肺炎”，因為初期發生的引起重視的病例主要以肺炎變現為主，引起的疾病負擔和關注主要為“不明原因肺炎”，在后續確定人-人的傳播過程中，陸續有輕癥病例和無癥狀病原攜帶病例出現。“肺炎”不能概括所有感染者臨床特征。雖然臨床影像學上出現間質性肺炎，肺外帶斑片影、磨玻璃樣影，有強烈診斷“病毒肺炎”提示效應，但不一定所有2019-nCoV感染者都表現為“肺炎”；當前文獻[6]中有NCIP（newcoronavirus-infectedpneumonia）的命名法，和中文對應的很好；但是WHO也根據疾病譜特征建議更名為“2019-nCoV急性呼吸道疾病”，能夠更全面的理解疾病特征。

二、疾病譜

始發病例，引起關注的病例多為重癥病例和危重癥病例。隨著核酸檢測試劑的開發，更多的具有流行病學史，出現了急性呼吸道疾病表現的患者通過病原學檢測明確為確診病例，疾病譜將表現為輕癥病例或密接人群中發現的無癥狀感染病例為主，重癥和危重癥病例相對較少；病毒（2019-nCoV）感染的假想疾病譜應如圖1所示。

三、疾病的特征

病毒肺炎以發熱，干咳，乏力為主要特征，臨床潛伏期一般為5～7d，可以短至1d，長達10d，隔離觀察期一般界定為14d；血象白細胞正常或偏低；CRP輕度升高，胸部影像可以呈現胸膜下斑片影，磨玻璃樣影，和間質性肺炎表現[7]。對于重癥肺炎來說，可以多灶，多葉段受累，甚至出現白肺表現。見圖2～3。1.疾病分型：目前國內還是以肺炎為主要識別特征，分為普通型，重型和危重型；主要根據呼吸氧合情況和臟器受累范圍和程度來予以分型，不能覆蓋隨著疫情防控形勢發展，核酸等病原學檢測手段的進步涵蓋更多的病例，比如密接者發現核酸陽性等病例。我們也看到了在國家衛生健康委密集更新的診療方案種，最新試行第5版，加入了輕型的分型。相較之下，根據上述疾病譜的分類，參考WHO指南，分為單純性感染（有病原學證據如核酸陽性，但是無明顯臨床癥狀），輕度肺炎（有急性呼吸系統癥狀，但無氣促等表現，胸部影像受累范圍局限）；重癥肺炎（有氧合障礙，指測血氧飽和度＜93%；或氧合指數＜300；肺部影像受累范圍擴大，明顯）以及急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）共4型，顯得更加合理。2.高危人群：病毒感染的高危人群不同于流感，流感的高危人群包括5類：老年人（＞65歲）；嬰幼兒（＜5歲）；有基礎疾病患者（慢性阻塞性肺疾病患者，慢性充血性心力衰竭患者，慢性腎臟病患者等）；免疫功能缺陷人群（長期服用免疫抑制劑或AIDS等免疫低下狀況）；孕婦（尤其是28周以后的孕婦），此外還包括體質量指數特別大的人；但對于病毒感染的患者，根據當前病例資料，主要的高危人群主要在于老年人和合并有基礎疾病的患者。3.傳播方式：作為呼吸道傳染病，傳播方式以呼吸道飛沫方式傳播為主，毋庸置疑。美國輸入病例在糞便標本中也發現了病毒核酸[8]，但是我們注意是核酸，還沒有發現完整的病毒顆粒，單獨的核酸外界抵抗力差，也不能構成傳播。此外冠狀病毒均有包膜，一般很難耐受胃酸，所以理論上糞口途徑很難實現傳播，也難以在臨床中，流行病學調查中實際證實。目前也有新生嬰兒出生30h后發現肺炎表現，目前為病毒感染者，母嬰傳播是否能夠發生，尚待進一步明確。4.2019-nCoV核酸檢測：根據當前的診療方案診斷要求，疑似病例需要間隔至少1d，連續兩次核酸檢測陰性才能除外疑似。一次核酸結果陽性結果就可以確診。目的是為了盡早發現傳染源，避免傳播；更謹慎地排除疑似病例，才能降低疑似病例傳播的風險。但是我們也注意到隨著核酸檢測能力的釋放和擴大應用范圍，臨床上也出現了很多病例報道，早期幾次核酸陰性，后續核酸發現陽性，才得以確診。臨床上應注意以下幾點：（1）在當前核酸檢測質量可以得到保證的前提下，取材一定要注意質量。2019-nCoV的受體是ACE2，主要分布在肺泡Ⅱ型上皮細胞，下呼吸道標本陽性率高于上呼吸道；上呼吸道標本中，咽拭子取的分泌物患者如果有清理鼻腔的動作，容易漏取分泌物；如果患者取材前飲水，也會漏檢口咽分泌物；而鼻咽部，在鼻腔的后方，口咽的上方，此處分泌物易滯留，既不容易擤出分泌物，又不容易咽下分泌物，獲得核酸的陽性可能最大。所以對于上呼吸道取材標本，陽性率應該是鼻咽拭子＞鼻拭子和口咽拭子。（2）取材時病程的考慮：發病早期，病毒從上呼吸道入侵，逐漸侵入肺部，造成肺炎表現。所以早期，病程天數較短（一般5～7d內）的患者，以鼻咽拭子為主；對于已經明顯肺炎患者，如果鼻咽拭子陰性，應該盡量留取來自下呼吸道標本，如深部痰液和肺泡灌洗液（broncheoalveolarlavagefluid，BALF）標本，可增加檢出率，避免漏診。關于不同檢出部位（鼻拭子、咽拭子、鼻咽拭子、痰和BALF），取材的不同病程時間（早期、發展期、肺炎期和肺炎重癥期），理論分析指導如上，具體核酸診斷陽性率的差別，在臨床實踐中可進一步收集證據予以明確。

四、病毒感染的肺炎的治療

對于冠狀病毒感染來說，既往疾病特征提示引起的疾病譜為兩級分化。比如α屬的229E和NL63，β屬的OC43和HKU1，在人類往往引起的是普通感冒，一般無明顯發熱，或為低熱，主要以打噴嚏、流鼻涕等卡他癥狀為主，給人的生活帶來困擾，但往往無肌肉關節酸痛，無高熱表現，臨床中比較好鑒別，雖然流感也叫流行性感冒，但與普通感冒完全是兩種疾病。英文單詞也不一樣（普通感冒為cold，而流感為flu）完全是兩種不同注：肺部影響可見多葉段受累，間質性肺炎，磨玻璃樣，實變影圖3重癥肺炎胸部影像病原，引起的臨床表現不同的疾病；普通感冒往往無需特殊治療，也無需隔離，短則2～3d，長也一般不超5～7d即可自愈；而β屬的另外兩種冠狀病毒SARS-CoV和MERS-CoV則往往引起明顯的臨床癥狀，發熱伴隨急性呼吸道癥狀、乏力、干咳，肺部影像改變明顯；疾病譜中一般以重度肺炎為主，是需要密切觀察隔離和強化醫療救治的兩種冠狀病毒。見圖4。而此次2019-nCoV感染，隨著疫情發展，核酸檢測技術的普及，適用范圍擴大，既可以在臨床上表現為單純性感染，也可以導致重癥肺炎甚至危重癥肺炎，危及生命。病毒感染疾病譜的變化，造成了輕癥病例容易失去警惕，又可導致重癥病例病死率升高的防控新格局，這一次的跨物種傳播的病毒特征值得深深地警惕，也不排除下次再跨越種屬進入人類社會感染的新-狀病毒會可能帶來更加難以應對的特征。具體談到治療，隔離是當前首要的防控任務，根據患者是否虛弱給予不同程度的支持治療，根據患者的氧合狀態給予不同程度的氧療支持，具體氧療支持手段，呼吸循環支持手段，甚或ECMO治療適應證，符合一般危重癥常規，具體也可以參考國家衛生健康委的《病毒感染的肺炎的診療方案》，當前已經是試行第5版。

（一）分型治療原則

1.單純性感染：是指確診病例流調中發現的感染者，或者隨著核酸檢查逐漸擴大檢測能力發現的病例，可無臨床癥狀，或者體溫＜38℃，無或有輕微咳嗽癥狀，可以觀察，對癥支持，往往患者可以自愈。但要有發熱持續不退，感覺氣急加重等表現，還是應該住院觀察，加強監測。2.輕度肺炎收入院治療，予以充分的支持和對癥治療，根據氧合情況予以吸氧支持，監測肺部影像是否進展，注意病程天數，7～10d是關鍵期，有部分患者同時有腹瀉，頭痛等表現，可以予以對癥處理。3.重度肺炎入院隔離強化治療。根據試行第5版診療方案，在確診病例的基礎上：符合下列任何1條：呼吸窘迫，RR≥30次/min；靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。即可符合重癥病例，或者重癥肺炎的標準，當然在肺炎基礎上，如果同時合并了其他嚴重基礎疾病患者，也屬于重癥病例，但不一定是重度肺炎病例；4.危重型符合以下情況之一者：出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。從肺炎的角度考察，是ARDS的病例。

（二）抗病毒治療

按照國家衛生健康委《病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》的建議，目前可以試用α-干擾素霧化吸入（成人500萬U/次或相當劑量，加入滅菌注射用水2ml，2次/d）；但要注意干擾素可能引起的不良反應，包括發熱和骨髓抑制，盡管認為不是全身用藥，只是氣道局部吸入；洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg，每粒）2粒/次、2次/d，或可加用利巴韋林靜脈注射（成人500mg/次，2次/d）。要注意監測利巴韋林的引起貧血，肝功能異常等不良反應。要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損傷等不良反應，同時要注意和其他藥物的相互作用。此外，還有美國1例輸入性病例報道[8]在病程第11天（住院第7天）中使用了試驗性化合物瑞德西韋（Remdesivir），患者發熱，臨床狀況明顯改善，停止吸氧，仍可維持血氧飽和度，被認定可能有效，當時的使用原則是同情使用（compassionateuse），具體有效性安全性，目前正在國內臨床試驗證實；此外包括磷酸氯喹等藥物也在細胞水平上證實了對2019-nCoV的抑制作用，是否能在臨床中發揮抗病毒效應，需要進一步動物試驗，臨床試驗予以判定和（或）驗證。危重癥的治療遵循危重癥患者救治的一般規律：合理應用各項生命支持技術，呼吸支持技術強調肺保護性通氣策略，強調疫情下患者不容易配合，要充分鎮靜，保證人機配合；對于激素的使用，強調“臨床應用場景”，如果能有細胞因子風暴的客觀證據，會增加激素使用的適應癥，提倡“快上快下，適量使用，見好就收”的原則，目的是拮抗過度的炎癥反應，保留盡可能多的有換氣功能的肺組織；但激素使用本身降低免疫反應水平，影響病毒廓清時間，可能會延緩冠狀病毒的清除。

五、應對

首先要提的意識是評估；評估詳細的流行病學史，評估可能感染疾病的風險；評估自己的行為模式；防護也要評估，因時因地因任務，面臨的風險采取適宜的評估；不能“一刀切”，避免不加鑒別的判斷，不加選擇的盲從，這樣會造成極大的人力，物力的浪費。也要評估疫情階段，疫源地（湖北省）還在“消峰”，還在滿足重癥病例和確診病例隔離救治缺口；其他輸入性病例為主的省份，尚處在嚴密監控社區傳播階段，為了盡快控制疫情，及時發現傳染源，尤其是無癥狀病例，輕癥病例大量存在的時期，還是應該提倡“應檢盡檢，應收盡收，應治盡治”；醫療救治只是一個環節，整體疫情的控制需要全民努力，聯防聯控，優先解決重大核心突出的矛盾，早日實現疫情控制。

作者：王凌航