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〔摘要〕

目的探討老年急性白血病(AL)患者院內(nèi)感染特點及防治措施。方法收集86例老年AL患者臨床資料，對其醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位、致病菌和易感因素等進行回顧性分析，總結(jié)其院內(nèi)感染特點。結(jié)果86例中65例(75.6%)發(fā)生院內(nèi)感染，最易發(fā)生院內(nèi)感染的部位是呼吸系統(tǒng)50.8%(33/65)，主要病原菌為G－桿菌。老年AL院內(nèi)感染跟發(fā)病年齡、住院天數(shù)、外周血中性粒細胞計數(shù)(ANC)、骨髓增生程度、血紅蛋白及血小板值、化療緩解情況、粒系集落刺激因子(G-CSF)及抗生素使用情況、既往慢性病史有關。結(jié)論老年AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率高，對老年AL患者應制定個性化化療方案，適當降低化療藥物劑量，加強保護性消毒隔離工作，嚴格把握使用抗生素的指征，聯(lián)用G-CSF，適當縮短住院時間，加強輸血對癥支持治療，可減少老年AL患者院內(nèi)感染的發(fā)生率，降低其死亡率。

〔關鍵詞〕

急性白血病;院內(nèi)感染;危險因素;防治

隨著聯(lián)合化療方案的不斷加強及新藥的陸續(xù)問世，急性白血病(AL)完全緩解率(CR)及總體生存率(OS)有了明顯提高，但是，隨之而來的醫(yī)院感染發(fā)生率也大大增加〔1，2〕。老年AL患者由于自身抵抗力下降，疾病引起的免疫力下降、對化療耐受性差、住院時間長、抗生素藥物的濫用、耐藥菌株的增多、侵入性治療技術的運用等原因〔7〕，導致老年AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率顯著增加，院內(nèi)感染成為老年急性白血病患者最常見的并發(fā)癥;同時，與之相關的醫(yī)療費用也不斷增加，嚴重影響患者的治療效果及預后〔3～10〕。本文擬研究影響老年AL院內(nèi)感染的危險因素，進一步探討老年AL院內(nèi)感染的特點。

1資料與方法

1.1一般資料老年(≥60歲)AL患者86例，男51例，女35例;年齡60～87歲;其中急性淋巴細胞白血病23例，急性非淋巴細胞白血病63例;初治誘導緩解組44例，復發(fā)/難治誘導緩解組12例，鞏固強化治療組30例。入選標準:經(jīng)骨髓細胞形態(tài)學、組織化學染色，大部分病例行免疫學和細胞遺傳學檢測，其診斷符合《血液病診斷及療效標準》〔11〕，在我院治療并完成1個及以上療程的聯(lián)合化療方案。排除標準:已發(fā)生院外感染的患者及未選擇在我院化療的患者。

1.2診斷標準醫(yī)院感染的判定按照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年11月頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》〔12〕。

1.3化療方案急性髓細胞性白血病(AML)患者大部分采用蒽環(huán)類藥物+阿糖胞苷(3+7方案)〔13〕，外周血白細胞較低、骨髓增生程度減低、一般狀況較差者選用克拉霉素(CAG)7mg/m2，第1～8天，阿糖胞苷10mg/m2，1次/12h，粒系集落刺激因子(G-CSF)或小劑量阿糖胞苷(30～50mg/d，15～21d)化療〔14〕，急性淋巴細胞性白血病(ALL)患者采用VDP或VDCP方案〔15〕，不同患者化療藥物劑量不同;M3患者予維甲酸，砷劑治療，必要時加用蒽環(huán)類藥物化療〔16〕。上述治療方案均獲得患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4研究方法采用回顧性查閱病歷的方法，詳細記錄醫(yī)院感染的部位、病原微生物培養(yǎng)結(jié)果等;同時，詳細記錄可能對醫(yī)院感染產(chǎn)生影響的危險因素，包括年齡、性別、AL類別、治療階段、化療周期、化療緩解情況、外周血中性粒細胞計數(shù)、血紅蛋白及血小板值、骨髓增生程度、其他慢性疾病、住院天數(shù)、輸血量、有無采取感染預防措施、G-CSF及抗生素使用情況等。1.7統(tǒng)計學處理采用SPSS11.0軟件，計量資料以x±s表示，計數(shù)資料以百分率表示。

2結(jié)果

2.1感染發(fā)生率86例患者中發(fā)生醫(yī)院感染65例，感染率為75.6%;直接死于感染25例，病死率為38.5%。

2.2病原菌情況其中63例患者送檢病原體，標本送檢率96.9%，檢出細菌28株，檢出率43.1%。其中G-桿菌19株，以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主;G+球菌6株，以肺炎球菌和金黃色葡萄球菌為主;真菌3株，以白色念珠菌為主。

2.3感染部位65例感染患者中，上呼吸道感染12例，肺部感染21例，消化道感染9例，口腔感染9例，肛周感染6例，泌尿道感染3例，未明確感染部位3例，皮膚軟組織感染2例。

2.4化療效果86例患者中經(jīng)聯(lián)合化療達CR28例、部分緩解22例，未緩解36例。強化療組9例，發(fā)生感染9例，感染率為100%;標準劑量、減低劑量組77例，發(fā)生感染54例，感染率為70.1%。標準劑量、減低劑量組感染較輕，無死亡發(fā)生，與強化療組對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.5骨髓增生程度和外周血中性粒細胞計數(shù)(ANC)與感染的關系86例感染患者中，骨髓增生低下，ANC＜0.5×109/L4例，感染4例;骨髓增生低下，ANC(0.5～1.5)×109/L12例，感染12例;骨髓增生活躍，ANC＞1.5×109/L27例，感染10例;骨髓增生明顯活躍，ANC＞1.5×109/L25例，感染7例，骨髓增生極度活躍，ANC＞2.0×109/L18例，感染5例。

2.6有無其他慢性疾病與感染的關系86例患者中35例有慢性病，發(fā)生感染30例(85.7%)。其中高血壓14例、糖尿病10例、冠狀動脈心臟病5例、慢性阻塞性肺疾病6例。2.7住院天數(shù)與感染的關系住院天數(shù)＜15d的患者27例，發(fā)生醫(yī)院感染20例(74.1%);住院天數(shù)＞15d的患者59例，發(fā)生醫(yī)院感染54例(91.5%)，兩者差異顯著(P＜0.05)。

3討論

AL患者是醫(yī)院感染的高危人群〔17〕，化療后中性粒細胞缺乏及化療藥物對人體免疫功能的損害、激素及免疫抑制劑的使用等因素，使AL患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于其他疾病〔18〕。老年AL患者，由于機體體能狀態(tài)差、重要臟器功能減退〔19〕，因此對化療反應差，耐受性差，尤其化療后骨髓抑制期長，并發(fā)癥多，極易合并感染〔20〕，院內(nèi)感染成為其嚴重的并發(fā)癥和死亡原因之一〔21〕。因此，感染的防治對老年AL的治療非常重要。要降低老年AL醫(yī)院感染發(fā)生率，提高老年AL治療效果，應根據(jù)老年白血病醫(yī)院感染的特殊性制定有針對性的防治措施:(1)根據(jù)患者的具體情況，制定特異的化療方案。(2)醫(yī)護人員嚴格無菌操作，病房空氣及物品定期消毒，粒細胞缺乏患者應住層流病房，保持口腔衛(wèi)生，保證二便清潔，保持其余部位皮膚黏膜的清潔及完整性。(3)化療期間密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)感染立即送檢標本，并行經(jīng)驗性抗菌藥物治療，待送檢結(jié)果回報根據(jù)病原菌及時調(diào)整抗菌藥物，，預防真菌感染。(4)嚴格把握使用抗生素的指征，適當縮短住院天數(shù)。(5)加強營養(yǎng)支持治療，如輸血、靜脈丙種球蛋白、G-CSF應用等，促進患者造血功能和免疫功能的恢復。注意老年人重要臟器的保護。使老年AL患者順利渡過化療后感染危險期，延長患者的生存期，改善預后，提高生活質(zhì)量。

作者：石雨薇 丁莉 左斯堯 何淑梅 單位：新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液科