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[摘要]隨著科學技術和社會經濟的不斷發展，醫療模式和手術方法得到明顯進步，泌尿外科中開始廣泛應用腹腔鏡手術措施，相比較傳統開放式手術措施，具備術后恢復快、創傷小等優勢，臨床上傳統開放式手術操作逐漸被腹腔鏡手術操作取代，現對腎腫瘤患者治療中應用腹腔鏡手術的效果進行綜述。

[關鍵詞]腹腔鏡手術;腎腫瘤;應用進展

CLayman等在1990年提出腹腔鏡腎臟切除術，隨著近年來醫療手術技術以及器械操作設備的不斷進步和發展，快速改善了腹腔鏡手術治療技術，腹腔鏡手術屬于一種微創技術，已經廣泛應用于泌尿外科中，且日漸完善復雜手術技術，現對腹腔鏡手術治療腎腫瘤患者的應用進展做一綜述。

1腹腔鏡根治性腎切除術

腹腔鏡根治性腎切除術適合應用在腎腫瘤直徑小于5cm且不發生淋巴結轉移、腫瘤未侵入腎靜脈的患者中，但有資料顯示該手術措施也可以處理9cm與12cm的腎腫瘤。研究指出可以應用腹腔鏡手術處理T1～T2N0M0期腫瘤，且隨著醫療技術的不斷提升，已經更新腹腔鏡設備，腹腔鏡根治性腎切除術適應證不斷擴大［1－2］。腹腔鏡根治性腎切除術實施的關鍵就是在進行游離之前結扎腎臟動靜脈，避免播散腫瘤血，確保Gerota筋膜完整，能夠降低復發風險以及避免發生局部種植細胞現象。在進行手術操作過程中需要嚴格遵守開放根治性腎切除原則，處理腎蒂的時候也需要對動靜脈進行結扎。臨床手術主要包括經后腹腔途徑以及經腹腔途徑兩種，兩種手術措施均具備一定效果，但是需要依據醫師熟練程度以及臨床經驗來選擇有效的手術措施，經腹腔手術具備解剖標志明顯、術野大等優勢，但是會影響患者腹腔，存在損傷腹膜炎、腸麻痹的可能性，同時因為外傷史、手術史會對該技術的應用進行限制。經后腹腔手術能夠盡可能縮小操作空間，但是附近沒有明顯的解剖標志以及脂肪比較多，是需要比較高要求的手術技術，該技術具備分離組織少、直接進入術野、損傷輕等優勢，且也不會干擾腹腔中各器官，可以防止發生腫瘤種植腹腔污染，在腹腔中局限引流物是最明顯的特點。為了防止腫瘤種植，在對其進行切除之后利用特制容器收集腎臟標本，包括整塊取出以及切碎后取出兩種方式。如果直接從操作孔取出，需要切碎標本，但是切碎標本進行組織病理學予以準確分期是十分困難的。所以，術前需要分期處理腫瘤，因此就需要實行CT檢查。完整標本對于病理診斷腫瘤具備重要意義，可以為后期治療提供依據。

2腹腔鏡腎癌消融術

在腹腔鏡下，實施消融術能夠保護、推移相鄰的器官，實現暴露、消融的最優化，而且還能夠覆蓋腫瘤表面的脂肪組織，對切除后的組織進行病理檢查，幫助控制出血。通過直接作用腫瘤細胞，使其被消除，極大地降低患者的病死率，縮短患者的住院時間，促進患者盡快康復，降低其復發率。同時，腹腔鏡下實施消融術作為姑息性治療方法，通常用于腫瘤體積較小的患者。除此之外，一些研究報告中指出，可以先利用腹腔鏡消融術縮小腫瘤體積，然后按照實際情況實施LRN(LPN)。現階段，腹腔鏡消融術包括射頻消融術和冷凍消融術兩種，主要應用在孤立腎、雙側腎腫瘤、慢性腎功能不全以及不能手術的患者［3－4］。冷凍消融，這種腎癌消融方法是現階段應用頻率最高的局部消融治療方法，主要是利用氮和液氬作為消融方案中的冷凍劑，通過對腫瘤組織實施低溫處理，破壞腫瘤組織的內部機構，使腫瘤組織細胞功能發生紊亂。然后通過氦氣實現快速升溫，促進微血管收縮，使腫瘤組織出現凝固性壞死。Zlotta在1997年提出射頻消融的相關技術，之后各界學者開始大量進行實踐研究，在腫瘤治療中予以射頻消融實際上就是利用功率為50～1507W，480kHz射頻器來對腫瘤組織進行加溫，在60min之內溫度加熱到46℃時十分容易引發細胞蛋白變性，促使機體喪失酶功能，溶解胞膜，破壞細胞質進而損害細胞。隨著不斷提升溫度，可能縮短細胞死亡時間，從60℃提升到100℃時，細胞可能馬上死亡，是一種不可逆的操作［5－6］。

3手助腹腔鏡手術

手助腹腔鏡手術實際上就是在常規腹腔鏡設備基礎上融入保存氣腹袖套裝置，在進行實際操作過程中僅需要進行小切口就能夠一只手通過袖套設備進入腹腔進行手術配合。Na-kada在1997年首次應用手助腹腔鏡腎切除術，隨著技術的不斷進步與發展可以通過這種方式實施腎部分切除術、根治性腎切除術、活體供腎摘取術以及腎輸尿管全切術。手助腹腔鏡手術是近年來新形成的理念，為臨床醫師提供更多進行復雜手術的依據。該術式具有痛苦少、損傷小、安全高、出血少、恢復快、時間短等優勢，但是存在漏氣不足、袖套設備障礙等缺陷，相比較腹腔鏡腎切除術加入了手的觸診，對于早期開展于腹腔鏡手術具備重要意義，是缺乏臨床實踐腹腔鏡手術醫師學習的關鍵［7－9］。國內研究支持發現手助腹腔鏡手術適合應用在較大腎腫瘤、復雜腎腫瘤中，對于實施根治性腎切除術、腎部分切除術以及腎盂腫瘤根治性切除術效果顯著，利用手進行輔助操作不僅提升處理血管的作用，防止損傷器臟，也能夠將標本進行完整取出。

4腹腔鏡腎部分切除術

根治性腎切除術始終都是腎癌患者治療的標準，近年來保留腎單位腎腫瘤切除術已經廣泛應用在小腎癌中，且得到廣泛重視。臨床醫師以及研究學者中已經廣泛認可在存在嚴重危及腎功能且對側腎功能雖暫時正常的疾病予以保留腎單位腎腫瘤切除術，但是在該技術治療偶然發現或者無癥狀小腎癌中存在一定爭議［10］。在切除部分患者腎的時候十分容易出血，但是目前還沒有有效的切除設備，進而促使實施腹腔鏡腎部分切除術比較困難，因此腹腔鏡腎部分切除術發展受到限制，經資料顯示腔鏡腎部分切除術成功與否的關鍵就是控制術中出血量，在患者實施開放手術過程中能夠對冰屑局部降溫以及暫時隔斷腎蒂血流，但并不能應用在腹腔鏡手術中。現今激光刀、超聲刀、雙極電凝等方式進行腹腔鏡切除都不能獲得比較理想的效果，國外有研究人員指出利用雙極電凝進行邊切除與邊凝固能夠獲得良好止血效果，在對斷面進行止血中廣大醫師認為比較好效果為氬氣刀噴射止血，是腹腔鏡腎部分切除術中不可或缺的部分。隨著醫療技術的進步和發展，有研究顯示射頻消融和微波凝固腫瘤組織之后予以切除具備恢復快、出血少等優勢［11－13］，從理論角度來說可以控制腫瘤擴散。臨床研究中控制腹腔鏡腎部分切除術出血的有效方式包括不阻斷腎蒂以及阻斷腎蒂兩種，阻斷腎蒂具備可以完整切除腫瘤、視野清晰、并發癥少等優勢，但是存在難以降低腹腔鏡溫度、縫合腎臟創面、短時間切除等缺陷，隨著醫療技術的不斷進步與發展，腹腔鏡下止血措施得到改進，不阻斷腎蒂實施手術已經得到應用，研究是在不阻斷腎蒂下依據止血與切除來順利完成手術，上述方式具備術中切除腫瘤方便、在腎臟有供血環境下進行止血縫合等優勢，但是出血可能引發視野模糊，進而需要予以有效止血措施［14－15］。

綜上所述，隨著醫療技術和腹腔鏡技術的提升，手術精確性和安全性亦不斷提升。現今臨床研究中開始實行更小創傷的單通道腹腔鏡手術，泌尿外科領域也開始逐漸應用機器人輔助腹腔鏡手術。未來發展過程中隨著不斷健全以及發展腹腔鏡手術器械以及手術方法，泌尿外科領域中腹腔鏡技術必然存在更好的發展前景。

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作者：都吉海 單位：天津市濱海新區大港醫院泌尿外科