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止血帶在骨科四肢手術中的應用極為普遍,使用的目的是為了減少手術中的出血量。但是止血帶所引起的疼痛又困擾著麻醉醫生、手術醫生以及患者本人。因此,如何減緩止血帶引起的疼痛是值得我們研究以及解決的一個問題。國外許多學者對此進行許多臨床研究,尋找可以減緩止血帶疼痛的途徑。Takada等[1]對32例術中使用止血帶進行全膝置換術或者前交叉韌帶重建患者進行臨床分析:術前使用氟比洛芬酯的一組患者(B組),其術后使用鎮痛藥的量明顯少于術前未使用組(A組)。帕瑞昔布鈉作為特異性COX-2抑制藥,靜脈注射后透過血腦屏障,抑制中樞神經系統的COX-2,降低了腦脊液中的PGE2發揮鎮痛效果。本文就帕瑞昔布鈉超前鎮痛能否減緩術中及術后止血帶疼痛的進行臨床分析。

方法

1.一般資料本組取10年1月~10年6月入院治療的下肢骨折患者60例,隨機分為A組(術前使用安慰劑生理鹽水)、B組(術前靜脈使用帕瑞昔布鈉),每組30例。排除標準:包括有明顯心肺功能不全、腦血管疾病、高血壓、血液系統疾病、精神類疾病以及對本研究中任何藥物過敏的患者;12小時內服用過鎮痛藥;消化性潰瘍。

60例患者隨機分組:A組:30例患者,年齡20~40歲,其中女性10例,男性20例。B組:30例患者,年齡18~42歲,其中女性9例,男性21例。60例手術是均由1組有經驗的專科醫生完成。

2.麻醉及鎮痛兩組患者均采用連續硬膜外麻醉,于L3-4之間穿刺置管,麻醉藥物采用0.5%左旋布比卡因混合0.7%利多卡因的混合麻醉制劑。兩組均于置管后30分鐘上止血帶,止血帶壓力控制于350mmHg。A組患者于止血帶使用前5分鐘患肢同側肘靜脈靜脈注射安慰劑生理鹽水5ml,B組于止血帶使用前5分鐘患肢同側肘靜脈靜脈使用帕瑞昔布鈉(40mg:5ml)。術后兩組患者均采用靜脈自控型鎮痛泵(配方為0.8mg芬太尼混合生理鹽水制成混合液80ml,設置持續劑量為1.5ml/h,追加量為1ml/次)。

3.觀察指標于術中分別觀察患者主訴止血帶疼痛出現的時間(T1),同時采用VAS評分來作為疼痛指標的評估,0代表不痛,10代表最痛,監測止血帶充氣后1小時(VAS-1)、止血帶放氣即刻(VAS-2)以及術后6小時(VAS-3),術后12小時(VAS-4)24小時(VAS-5)的VAS評分,以及24小時內兩組患者使用的鎮痛藥物的總量和追加的PCA的次數。

4.統計學處理用SPSS13.0對變量進行分析,數據用均數±標準差(X±S)表示,所有的統計檢驗都是雙側的,P<0.05認為是有統計意義。

結果

1.兩組患者一般情況比較年齡,性別,身高體重指數,手術時間,兩組患者之間無明顯差異(P>0.05)。

2.兩組患者術中以及術后止血帶疼痛程度以及鎮痛效果比較B組患者止血帶疼痛出現時間晚于A組,止血帶開始后1小時,以及止血帶結束即刻VAS評分低于A組,術后6,12,24小時VAS評分也低于A組,兩組比較具有差異性(P<0.05)。同時B組患者術后使用鎮痛藥物芬太尼的量也少于A組(P<0.05,見附表)。

3.兩組患者不良反應比較

兩組不良反應的差異無統計學意義。A組術后惡心嘔吐5例,B組6例,兩組術后頭暈和腹脹各1例。兩組患者術后鎮痛期間均無心律失常,呼吸抑制,皮膚瘙癢,異常出血和過敏等不良反應發生。

討論

在骨科四肢手術中,止血帶的運用是為了減少術中的出血量。但是,止血帶所引起的術中及術后疼痛已成為一個日益突出的問題。Corpataux[3]等對60例運用止血帶進行區域麻醉的患者進行術后疼痛分析,使用普魯里卡因以及對氨基水楊酸混合制劑進行麻醉的患者其術后使用嗎啡止痛的量顯著少于單純使用普魯里卡因組。得出的結論同樣也是對氨基水楊酸可以減緩術后止血帶引起的疼痛。

以上研究說明非甾體類消炎藥物對于止血帶引起的疼痛有一定療效。諸多研究表明,皮膚和深部組織如血管和肌肉受壓都可導致止血帶疼痛,中樞神經系統也可能加以作用,由于缺血一再灌注損傷造成缺血后水腫,可在止血帶釋放后,加重疼痛[4]。

止血帶疼痛是一種傷害感受性刺激,其產生不僅是通過外周傷害感受器激活,而且通過直接的神經干軸索的刺激途徑;缺血和機械壓迫造成C纖維的激活,由于低閾值機械感受器的激活,Aβ纖維也與其有關[5]。帕瑞昔布鈉是目前國內唯一可靜脈注射的特異性COX-2抑制藥,對COX-2的選擇性抑制強度比對COX-1的選擇性抑制作用強2.8萬倍。帕瑞昔布鈉靜脈注射后透過血腦屏障,抑制中樞神經系統的COX-2,降低了腦脊液中的PGE

2發揮鎮痛效果。超前鎮痛指在傷害性刺激啟動之前給予鎮痛藥物或方法的干預,旨在阻斷外周和中樞性傷害性感受的傳入。超前鎮痛的效應體現在減輕術后疼痛和減少鎮痛藥物的需求。本研究中,B組采用止血帶前5min給藥,結果顯示,與A組比較,B組患者止血帶疼痛出現的時間的時間明顯延長,術后芬太尼用量減少。手術后鎮痛效果,兩組也有差異。術后6,12,24小時的VAS評分,B組均低于A組。B組的術后鎮痛質量高于A組,考慮原因可能為:(1)手術后組織損傷激活外周傷害性感受器,通過外周敏化和中樞敏化來調節神經系統的反應性,促使手術后痛覺過敏狀態的形成,可見疼痛的感知及傳入涉及多層面的解剖結構和痛覺信號傳導通路,單一的鎮痛機制不足以達到理想的鎮痛;(2)兩種不同作用機制的鎮痛藥物作用于疼痛感受器或傳導的不同層面,通過干預多層面的痛覺感知或傳導,實現不同作用機制藥物的累加或協同;(3)兩者聯合同時減弱中樞神經系統疼痛信號和抑制外周疼痛信號的觸發[6]。

本研究得出的結論:帕瑞昔布鈉超前鎮痛對術中以及術后止血帶疼痛均有一定療效。止血帶使用前通過靜脈注射帕瑞昔布鈉,可以有效的延緩止血帶疼痛出現的時間,同時可以減少患者術后使用鎮痛藥物的總量。