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三踝骨折為較復雜的踝關節關節內骨折，自2008年12月—2011年1月，我們應用正骨手法配合三維骨科牽引固定架頂針治療三踝骨折22例，取得滿意療效，現總結如下。

1臨床材料

本組22例，其中男11例，女11例。年齡最小16歲，最大75歲，平均42.4歲。左足11例，右足11例，按照Lauge-Hansen分類：旋后外旋型Ⅳ度損傷18例，旋前背曲型Ⅲ度損傷1例，旋前外展型Ⅲ度損傷3例。按照三踝骨折獨立分型[1]，其中Ⅰa型6例，Ⅰb型4例，Ⅱa型6例，Ⅱb型2例，Ⅲa型2例，Ⅲb型2例。

2外固定架構成及組裝

我們應用正骨手法配合三維骨科牽引固定架（泰州市五研醫療科技開發有限公司生產）治療三踝骨折；此固定架由以下部分組成：一個馬蹄形半環、四根碳纖維連接桿、L型增高柱以及鎖針器、特制頂針及相應螺母等附件。結構間連接：將馬蹄形半環通過L型連接桿及相應的固定夾螺母與碳纖維桿連接起來構成外固定器主架，應用特制頂針對骨折塊進行復位固定，并通過鎖針器連接于碳纖維桿上。見圖1~2。

3治療方法

患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉下，按照先整體后局部，先手法后器械的原則糾正骨折移位。

3.1手法復位及固定原則

麻醉完全后，患者取仰臥位，常規消毒鋪無菌巾。按照三踝骨折獨立分型[1]揭示的骨折移位規律為指導，遵循成永忠等[2]曾報道的復位手法對三踝骨折脫位進行整體及局部復位，為進一步器械復位及穿針固定做好準備。

3.2穿針固定

具體穿針原則以溫建民等[3]報道的穿針方式為基礎，選取一根Φ3mm克氏針，自內向外穿透跟骨結節；另選一根Φ3mm克氏針，在踝關節上約10cm處，自后外向前內貫穿脛骨干，注意保護脛前動脈；再選取1根Φ2.0~2.5mm克氏針，自內向外貫穿第一二跖骨頸，將三維骨科牽引固定架通過上述克氏針及鎖針器安裝于踝關節上方，實現對三踝骨折的背身中立位固定；最后選取1根Φ3mm克氏針于踝關節上方約12cm左右處自前內向后外穿針，穿透近側骨皮質到對側骨皮質，加強固定。對于局部骨折塊的穿針固定，重視手摸心會，按照原有穿針方式[3]，應用Φ3mm特制頂針逆骨折移位方向對骨折塊進行撬撥復位固定，將頂針通過鎖針器固定于碳纖維連接桿上。

3.3術后護理

術后常規針孔換藥，術后3天開始扶拐部分負重行走鍛煉。5~6周拆除外固定器，用U形樹脂支具固定2~3周，并逐漸練習踝關節伸屈活動，恢復負重行走。

4治療結果

依據X線表現、患者主訴及AOFAS評分標準[4]（美國足踝外科協會評分系統）對患足術后功能進行評定。AOFAS評分（0~100分）：其中以評分90~100分為優，75~89分為良，50~74分為一般，小于50分為差。對患者隨訪10~25個月，平均17個月。根據AOFAS評分標準，本組22例中優17例，良3例，一般2例，總優良率為90.9%；X線示所有骨折均愈合，1例患者存在下脛腓增寬；全部22例患者中1例患者出現一處針孔感染，經換藥后傷口閉合，其余患者無針孔感染及骨折不愈合、畸形愈合等不良事件發生；感染患者分析病因為術后患者過度不恰當功能鍛煉導致針孔局部張力過高所致，下脛腓增寬者后分析為去除外架后支具固定時間短、功能鍛煉過度所引起。

5討論

踝關節為全身最大的屈戌關節，其主要功能為負重與行走，人體的大部分功能活動都需要踝關節的參與，這也使踝關節成為人體中極易損傷的關節；其中三踝骨折因波及關節面為較嚴重的踝關節骨折，復位不良會影響踝穴的穩定性，導致創傷性關節炎的發生，嚴重影響踝關節功能。因此，在最大程度保護骨折局部血運的同時，對踝關節進行堅強固定被認為是有效的治療方法。

5.1外固定架固定優勢

對于三踝骨折的治療，傳統方式選擇夾板或石膏外固定，但夾板或石膏外固定很難達到解剖或近似解剖復位，即使復位良好固定后容易隨著肢體腫脹的消除及患者早期功能鍛煉導致固定強度減弱發生骨折再移位；而現在廣泛應用的鋼板螺釘內固定雖對骨折移位可達到解剖或近解剖復位，但切開復位破壞骨折局部血運及軟組織覆蓋，對本已損傷的骨折局部血運造成二次損傷，不僅加大了術區感染的可能性，而且骨折愈合緩慢；且長時間內固定容易造成踝關節背伸功能不良、固定部位骨質疏松、內固定物松動、折斷等并發癥的發生。使用本外固定架遠離骨折部位穿針則可揚長避短，最大程度保護骨折端血運的同時，為骨折實行早期堅強固定及中后期彈性固定；本外固定架采用碳纖維材料作為連接桿，避免了以往金屬外固定架笨重影響患者早期功能鍛煉，增加患者心理負擔的弊端；而碳纖維固定桿不僅質量輕，而且可根據手術需要二次切割，但并不會降低固定強度，且能被X線穿透，不會對骨折局部形成遮擋，能夠更好更及時的了解復位情況，及時對外固定進行調整，大大提高了臨床療效；且外固定治療三踝骨折還具有操作簡便、損傷小、費用低、無需二次手術、患者痛苦少等優點。

5.2固定位

對于踝關節骨折復位后固定位置，傳統觀點主張外翻損傷固定于內翻位，內翻骨折固定于外翻位[5]；但是，我們通過大量臨床觀察發現，上述固定位容易顧此失彼，往往無法獲得滿意的功能恢復；我們通過既往經驗總結配合臨床觀察及力學測試[3，6-8]得出三踝骨折應固定于背伸中立位，這有利于踝關節骨折脫位復位后穩定性，并可防止術后跟腱攣縮及背伸功能受限，減輕下脛腓分離等并發癥的發生[9]。

5.3固定針及穿針改進

對于骨折塊固定，本固定架采用特制頂針，逆骨折移位方向對骨折移位進行矯正。此頂針尖端有一臺階將固定時對骨折塊的損傷減少到最低，又能通過鎖針器將其與碳纖維固定桿連接實現牢固固定。穿針位置：三維骨科牽引固定架在原來穿針固定基礎上[3]，對跟骨穿針選擇常規穿針點稍后方穿針，有利于后踝2枚頂針的安裝固定；此外在不降低固定穩定性的前提下，將原有踝關節上方Φ2.5mm貫穿斯氏針調整為一根Φ3mm脛骨半針，即可防止固定架旋轉，增強外固定架的穩定性，又減少不必要穿針對患者的影響；根據固定穩定性可選用Φ2.5mm克氏針加強第一二跖骨頸穿針，進一步加強踝關節固定的穩定性，同時能使踝關節更充分背伸，有效防止愈合后足下垂、背伸功能差等不良后果發生，因此進一步提高了臨床療效。

5.4重視距骨及踝穴復位

踝穴完整性是踝關節功能正常的基礎，而外踝構成踝穴的外壁對其穩定性影響巨大。Ramsey等[10]曾對距骨和脛骨的接觸面積進行實驗研究發現：距骨每向外移位1mm，脛骨和距骨的接觸面積將減少42%；同樣有研究發現[11-12]，外踝不僅構成踝穴的外壁，而且還是一個負重結構，承擔了小腿1/6的重量，故對于三踝骨折的治療應以恢復外踝解剖結構為重心，重視距骨復位從而恢復踝穴結構。對于后踝骨折，當后踝骨折塊占到脛距下端關節面25%甚或更小時，如果復位不良都會增加距骨向后外半脫位及改變關節受力分布產生創傷性關節炎的可能[13-15]。采用手法復位結合頂針外固定背身中立位固定三踝骨折，可兼顧上述矛盾，在最大程度保護骨折局部軟組織保護的情況下，通過頂針復位固定，兼顧內外后踝移位矛盾，恢復踝關節的解剖和功能，取得三踝骨折滿意的臨床治療效果。因此正骨手法配合三維骨科牽引固定架對于三踝骨折的治療，是一項操作簡便、創傷小、愈合快、并發癥少且安全可靠的中西醫結合新方法。