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臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)基本理論轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實(shí)際操作能力的重要階段。骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是骨科教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)，由于骨科學(xué)專(zhuān)科性強(qiáng)，新理論、新技術(shù)發(fā)展快，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的難點(diǎn)。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，我們突出床邊教學(xué)，并與其他方法相結(jié)合，進(jìn)行了骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的探索。

1床邊教學(xué)的內(nèi)涵

床邊教學(xué)(bedsideteaching)就是臨床醫(yī)師結(jié)合病例在病床旁邊的講解教學(xué)，是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，在臨床老師的指導(dǎo)下用于臨床，理論聯(lián)系實(shí)踐，不斷提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的過(guò)程。床邊教學(xué)是強(qiáng)調(diào)以臨床帶教老師為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生為主體，患者為中心的臨床教學(xué)。據(jù)文獻(xiàn)記載，法國(guó)內(nèi)科醫(yī)師Sylvius(1614－1672年)是最早在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用床邊教學(xué)的學(xué)者。在每天的查房中他根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)提問(wèn)學(xué)生，講授醫(yī)學(xué)知識(shí)并闡述自己的臨床思維。到了近代，著名的加拿大醫(yī)學(xué)家WilliamOsler(1849－1920年)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了床邊教學(xué)的重要性，他呼吁:“Noteachingwithoutapatientforatext，andthebestisthattaughtbythepatienthimself”［1］(最好的學(xué)習(xí)是通過(guò)病人來(lái)教而不是沒(méi)有病人的教科書(shū))。床邊教學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生采集病史、體格檢查、臨床思維、醫(yī)患溝通技巧等方面能力發(fā)揮了重要作用，一直以來(lái)是世界各國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生和低年資住院醫(yī)師實(shí)行的重要教學(xué)方法，備受推崇。

2實(shí)行床邊教學(xué)的必要性

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，來(lái)源于臨床實(shí)踐，并在臨床實(shí)踐中不斷得到完善和發(fā)展。臨床教學(xué)有其獨(dú)特的思維方式，在與患者接觸、詢(xún)問(wèn)病史和體檢中，醫(yī)師頭腦里產(chǎn)生知覺(jué)和表象并形成診斷假設(shè)之后，通過(guò)體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及閱讀X線片等應(yīng)證或推翻假設(shè)，這是一個(gè)由表及里、由淺入深的過(guò)程。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式偏重于課堂教學(xué)，在時(shí)間和形式上容易出現(xiàn)理論脫離實(shí)際的情況。許多學(xué)生習(xí)慣于死記硬背理論知識(shí)，平時(shí)考試成績(jī)很好，但臨床實(shí)際工作能力很差。病房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的最好課堂，床邊教學(xué)是培養(yǎng)其臨床思維能力的最佳途徑。為使廣大實(shí)習(xí)醫(yī)生盡早地從學(xué)生式思維模式轉(zhuǎn)向醫(yī)生式思維模式，將書(shū)本知識(shí)靈活地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，必須將床邊教學(xué)提升到與課堂教學(xué)同等的地位［2］。

3床邊教學(xué)的模式及內(nèi)容

為使實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中更好地將理論知識(shí)融會(huì)貫通地運(yùn)用于臨床診療，更快地建立臨床思維模式，就必須抓好床邊教學(xué)，豐富床邊教學(xué)的內(nèi)容，提高床邊教學(xué)的質(zhì)量。以下是我們?cè)诖策吔虒W(xué)工作中的一點(diǎn)方法和體會(huì)。

3．1嚴(yán)格實(shí)行“主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，落實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)生參加值班和晨會(huì)交班為加強(qiáng)骨科室實(shí)習(xí)生教學(xué)管理，科室由一名高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任教研室負(fù)責(zé)人，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。實(shí)習(xí)生進(jìn)入骨科后，科室明確“主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，每一位實(shí)習(xí)生具體落實(shí)給一位主治醫(yī)師，該實(shí)習(xí)生的教學(xué)具體組織由這位主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，或指派本組高年資的住院醫(yī)師帶教，而日常工作中的教學(xué)由主治醫(yī)師本人具體負(fù)責(zé)講授、檢查并參與最后的考核。在帶教老師的指導(dǎo)下，參加科室日常診療工作，并由科室統(tǒng)一安排，跟隨帶教老師參加24h值班。通過(guò)值班，實(shí)習(xí)生可以與帶教老師一道，處理急診患者，參與危重患者搶救，學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)地觀察病區(qū)住院患者的病情變化。遇及急診手術(shù)，盡可能安排實(shí)習(xí)生上臺(tái)，教會(huì)他們?nèi)绾蜗词帧⒋┦中g(shù)衣以及消毒、鋪單，如何進(jìn)行正確的外科清創(chuàng)術(shù)。對(duì)于常見(jiàn)的骨牽引、骨折手技復(fù)位、石膏外固定術(shù)，在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作，做到“放手不放眼”，避免醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生［3］。晨會(huì)交班由實(shí)習(xí)同學(xué)交接科內(nèi)患者情況。通過(guò)書(shū)寫(xiě)交班記錄，使實(shí)習(xí)同學(xué)熟悉了臨床科室每日交班的內(nèi)容和形式，并提高了他們醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的表達(dá)能力。

3．2結(jié)合骨科臨床案例，提高實(shí)習(xí)生醫(yī)德修養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是作為一名醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德的要求，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是依靠帶教老師的正確引導(dǎo)和實(shí)習(xí)生的嚴(yán)格訓(xùn)練而建立起來(lái)的。這并非一朝一夕之事，需要帶教老師日積月累、潛移默化的影響過(guò)程。因此，帶教老師的道德情操、氣質(zhì)、品格都將直接影響實(shí)習(xí)同學(xué)［4］。為了培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的職業(yè)道德修養(yǎng)，我們要求帶教老師通過(guò)床邊教學(xué)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，即帶教老師從遵守勞動(dòng)紀(jì)律、儀態(tài)端莊到接診、檢查、向患者告知病情、解釋說(shuō)明等臨床工作中，注重自己的一言一行，用行動(dòng)來(lái)影響實(shí)習(xí)同學(xué)，培養(yǎng)其牢固樹(shù)立以患者為中心、把患者的利益放在首位的思想，同時(shí)要求實(shí)習(xí)生通過(guò)骨科臨床案例，學(xué)會(huì)與患者及其家屬溝通的技巧和能力。

3．3結(jié)合病例，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的病史采集、查體和讀片能力病史采集和體格檢查，是從患者身上獲取疾病診斷第一手資料最直接、最有效的方法。針對(duì)骨科臨床的特點(diǎn)，同時(shí)要加強(qiáng)實(shí)習(xí)生閱讀X線片能力的培養(yǎng)。比如，遇及1例打籃球扭傷致跟腱斷裂的患者，要注意詢(xún)問(wèn)外傷史，了解當(dāng)時(shí)的損傷情況，損傷后患者局部疼痛癥狀，檢查跟腱部位有一個(gè)凹陷體征，這樣初步可以明確跟腱斷裂的診斷，使實(shí)習(xí)同學(xué)們懂得詢(xún)問(wèn)病史和細(xì)致的體格檢查對(duì)診斷的重要性。另外，在查房中，盡可能多地針對(duì)具體患者，具體講解X線片的閱讀方法和技巧，使實(shí)習(xí)生們能基本學(xué)會(huì)閱讀常見(jiàn)的四肢骨折X線片。在各種高清晰度、高分辨率的醫(yī)學(xué)影像學(xué)輔助檢查日益發(fā)展的今天，部分醫(yī)師對(duì)傳統(tǒng)的理學(xué)檢查診斷及其意義逐漸淡漠，存在著重儀器檢查輕體格檢查、重手術(shù)輕基本操作的不良風(fēng)氣。在臨床實(shí)習(xí)帶教中，我們突出床邊教學(xué)，通過(guò)帶教老師的言傳身教，增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的責(zé)任感、使命感，使他們懂得，作為一個(gè)醫(yī)生，在接診患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)耐心傾聽(tīng)患者的敘述，不要忽視看上去并不重要的資料，有些病史對(duì)診斷可能會(huì)有重要的參考價(jià)值，而體格檢查與患者直接接觸，不僅可增加患者對(duì)醫(yī)生的信任感，更是診斷、治療的基本要素。

3．4結(jié)合病例，書(shū)寫(xiě)3～5份完整病歷病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用［5］。實(shí)習(xí)生在骨科2～4周的實(shí)習(xí)期間，均按照要求書(shū)寫(xiě)4份完整病歷。帶教老師要認(rèn)真閱改病歷，對(duì)不恰當(dāng)或錯(cuò)誤之處，給予修改指正，使實(shí)習(xí)生知道自己理論知識(shí)的欠缺和分析問(wèn)題的不足。通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生系統(tǒng)地采集病史、體格檢查、閱讀相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果、分析病情和做出初步診斷的能力，并使他們認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)的重要意義。

3．5結(jié)合病例，組織病例討論對(duì)于疑難病例、大手術(shù)病例及死亡病例，科室常規(guī)地組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行討論。教研室負(fù)責(zé)人每周精選1個(gè)典型病例，提出2～3個(gè)中心問(wèn)題作為教學(xué)目標(biāo)，要求每位實(shí)習(xí)同學(xué)充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行Internet檢索，以及去查閱相關(guān)書(shū)籍、文獻(xiàn)，掌握基本理論，了解國(guó)內(nèi)外最新的治療進(jìn)展［6］。討論的方式可以多種多樣，有通過(guò)讀片、病史分析進(jìn)行討論，有通過(guò)多媒體幻燈進(jìn)行討論。同學(xué)們準(zhǔn)備充分，有發(fā)言稿，積極參與討論并踴躍發(fā)言。在討論會(huì)上，各自將查到的信息與大家共享，并互相補(bǔ)充，開(kāi)闊眼界，拓展思維，提高了分析問(wèn)題的能力。

4小結(jié)

床邊教學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建立以來(lái)培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的重要教學(xué)方法，床邊教學(xué)不是講小課，應(yīng)緊密結(jié)合所選擇的病例，“以患者為中心”展開(kāi)教學(xué)。沒(méi)有一個(gè)患者是完全一樣的，也就沒(méi)有一次床邊教學(xué)是完全一樣的，因此要“因材施教”，解決臨床(患者)實(shí)際問(wèn)題;臨床帶教老師要不斷增強(qiáng)教學(xué)意識(shí)，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，把床邊教學(xué)工作做到位，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，為社會(huì)培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)生。