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〔關(guān)鍵詞〕微創(chuàng)血腫清除術(shù);開顱血腫清除術(shù);應(yīng)激指標(biāo);神經(jīng)功能

高血壓常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣變或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小血管瘤。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血，其中豆紋動脈破裂最為常見。高血壓腦出血具有致殘率高和病死率高等特點，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。中國每年新增腦卒中比例為8.7%〔1〕?；颊咧饕憩F(xiàn)為突然暈倒、半身不遂、嗜睡、語言障礙、意識障礙等癥狀〔2〕，臨床上以早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療為關(guān)鍵。目前，臨床上治療高血壓腦出血的方法較多，主要包括傳統(tǒng)開顱手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及保守治療三大類。開顱手術(shù)較早地運用于臨床，但傳統(tǒng)開顱手術(shù)操作風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多、感染概率大及全麻患者不易耐受;保守治療效果差、神經(jīng)功能損失嚴(yán)重。本文探討微創(chuàng)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者氧化應(yīng)激指標(biāo)及神經(jīng)功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部病例來自2008年1月至2015年12月收治的高血壓性腦出血患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①頭顱核磁共振確診腦出血;②確診為原發(fā)性高血壓;③首次腦出血發(fā)作，無既往腦出血史;④發(fā)病至入院＜12h。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他類型引起腦出血;②其他嚴(yán)重的心、肺內(nèi)科疾病;③合并腦疝;④凝血障礙;⑤既往因其他原因有神經(jīng)功能缺失的患者。60例患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組30例。對照組采用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù);研究組采用微創(chuàng)血清清除術(shù)。兩組年齡、性別、血壓等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。見表1。

1.2方法

兩組常規(guī)給予止血、降壓、吸氧、脫水、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，對照組基礎(chǔ)治療的同時采用傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù);研究組在基礎(chǔ)治療的同時采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)。兩組術(shù)后6個月進(jìn)行數(shù)據(jù)比較分析。

1.3觀察指標(biāo)和臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1參照神經(jīng)功能缺損程度觀察兩組治療前后總有效率〔3〕觀察兩組經(jīng)不同手術(shù)方式治療后的臨床表現(xiàn)，將患者具體臨床情況與美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)中關(guān)于神經(jīng)功能缺損情況診斷標(biāo)準(zhǔn)做參考，同時將對比所得臨床療效設(shè)定為3個評價標(biāo)準(zhǔn):若患者出血癥狀消失，神經(jīng)功能缺失評分減少91%～100%則為痊愈;若患者出血癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺失評分減少31%～90%則為有效;若患者出血癥狀無任何變化或有加劇跡象，神經(jīng)功能缺失評分減少0%～30%則為無效。

1.3.2氧化應(yīng)激指標(biāo)及神經(jīng)功能因子血清8-羥基脫氧烏苷酸(8-OhdG)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)和神經(jīng)功能因子:神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)肽(NP)Y、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的含量。收集的標(biāo)本分2次檢測，入院時監(jiān)測第1次，半年后再檢測第2次。為了盡量保證結(jié)果的一致性，采用同批號試劑盒，2次檢測指定相同人員操作。1.4統(tǒng)計方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2及秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

研究組治療后的總有效率(93%，痊愈16例，有效12例，無效2例)明顯優(yōu)于對照組(73%，痊愈8例，有效14例，無效8例，χ2=6.42，P＜0.05)。

2.2兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

見表2。兩組治療后血清8-OhdG、MDA含量均較治療前顯著降低，且研究組降低較對照組更明顯(均P＜0.05);血清GSH-Px均較治療前顯著升高，且研究組升高較對照組更明顯(P＜0.05)。

2.3兩組血清神經(jīng)損傷指標(biāo)水平比較

治療后兩組NSE、NPY的含量均較治療前顯著降低，且研究組降低較對照組更明顯(P＜0.05);BDNF均較治療前顯著升高，且研究組較對照組升高更明顯(均P＜0.05)，見表3。

3討論

腦出血為高血壓患者較為常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，同時也屬于臨床常見的腦血管病〔4〕。目前手術(shù)治療是該類患者首選的治療方法，利于提升患者生存率、改善其生存質(zhì)量〔5〕。目前臨床微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展，其中微創(chuàng)血腫清除術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、美觀度佳及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已被臨床廣泛認(rèn)可，治療效果理想，利于快速緩解血腫對腦部組織的壓迫，減輕出血引發(fā)的繼發(fā)性損傷，延緩病癥進(jìn)展〔6～8〕。目前隨著社會日新月異的發(fā)展，人們的工作壓力、生活方式都在發(fā)生變化，導(dǎo)致高血壓性腦出血的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病人群年齡也越來越小。因其致死、致殘率很高，所以有效的預(yù)防和及時的救治是臨床中的關(guān)鍵。常規(guī)的開顱血腫清除術(shù)能迅速降低顱內(nèi)壓，有效緩解患者癥狀，但因手術(shù)全麻對患者身體條件要求較高，且術(shù)后感染、再出血及腦水腫發(fā)生的概率也較微創(chuàng)大。微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，創(chuàng)傷較小，有效地防止對顱腦的再次損傷，術(shù)后并發(fā)癥均較傳統(tǒng)術(shù)式小，能以相對迅速的方式，改善患者臨床癥狀，并最大限度保護(hù)腦神經(jīng)和神經(jīng)功能的完整性。氧化應(yīng)激產(chǎn)生的自由基造成腦損傷是腦出血中重要的病理機(jī)制之一〔9〕。本研究與相關(guān)報道相符合，提示腦出血中患者體內(nèi)由于自由基增多，導(dǎo)致線粒體功能障礙、細(xì)胞毒性加重，進(jìn)而引起DNA氧化損傷和炎癥反應(yīng)〔10〕。研究顯示MDA是脂質(zhì)氧化損傷敏感的指標(biāo)，其血清水平在腦出血中發(fā)病初期與臨床癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔11，12〕。本研究觀察治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化不難看出，腦出血患者血清中存在高度的氧化反應(yīng)。因此在臨床治療中，應(yīng)該及時采取自由基清除劑，阻止或減少腦細(xì)胞與其功能的進(jìn)一步損害〔13〕。腦血供恢復(fù)是神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)腦缺血發(fā)生時神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量釋放NSE、NPY等因子并透過損傷的胞膜釋放入血，故血清高水平的NSE、NPY是腦損傷的標(biāo)志，且NSE、NPY水平與腦損傷嚴(yán)重程度一致〔14，15〕。BDNF是具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，其在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛分布，當(dāng)神經(jīng)損傷出現(xiàn)時BDNF產(chǎn)生及釋放障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆性凋亡〔16〕。腦出血患者急性期降顱壓、清除血腫固然重要，但術(shù)后患者的神經(jīng)功能也同樣不能忽視，因為患者神經(jīng)功能缺失與否，缺失多少，均嚴(yán)重影響了其生活、生存質(zhì)量。從肢體的運動、語言等到吞咽、呼吸等無不受腦神經(jīng)的控制，如NIHSS中所列出的，均反映神經(jīng)功能缺失的嚴(yán)重性。換言之，其評分越高患者預(yù)后越差，神經(jīng)功能受損越重，生存、生活質(zhì)量越差。研究顯示微創(chuàng)血腫清除術(shù)較傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)相比能更有效地保護(hù)腦神經(jīng)，改善神經(jīng)功能，患者的生存、生活質(zhì)量有極大提高。

作者：黃建躍 丁勝鴻 單位：義烏市中心醫(yī)院神經(jīng)外科