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摘要:目的了解系統化管理及護理干預措施對高血壓患者知曉率、服藥率和高血壓控制率的影響。方法選取2014年5月—2017年11月入我院治療的高血壓患者1140例，隨機分為兩組，簽約組(600例)和非簽約組(540例)。簽約組給予系統化管理及護理干預措施，非簽約組僅給予常規治療。結果簽約組與非簽約組患者知曉率、服藥率和高血壓控制率分別為98%vs81%、95%vs62%和88%vs54%，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。結論規范的系統化管理及護理干預措施，能幫助高血壓患者建立良好的生活方式，降壓效果顯著，進而防止疾病的進一步發展。

關鍵詞:高血壓;系統化管理;護理干預;效果分析

隨著我國人口的老齡化，心腦血管的發病率也呈現逐年升高的趨勢，已經成為威脅我國居民健康的首要疾病，死因居首。每年我國因心腦血管疾病死亡人數大約320萬，占總死亡疾病的35%～40%;其中高血壓是導致心腦血管疾病發病率、死亡率增高的重要原因［1］，是心血管病的主要危險因素，據統計僅因高血壓導致的心血管死亡人數約100萬，每年治療心血管病的醫療費用高達1300億元。雖然我國高血壓患病率年年升高，但是高血壓的知曉率、治療率及控制率并不容樂觀。據第五次全國高血壓控制狀況調查:我國目前高血壓患者約2.7億，占總患病率的23.2%，高血壓相關知識的知曉率只占46.9%，治療率為40.7%，控制率僅為15.3%。基于目前我國的現狀，傳統醫療模式已不能滿足社會發展及居民醫療的需求，臨床與社區醫師聯合進行社區防治是規范控制高血壓最有效的方法。隨著社區公共衛生服務的不斷深入開展及基層化，在社區中開展高質量的系統化管理治療，以及針對不同個體制定個性化的健康教育知識宣傳及治療護理干預措施，已成為控制高血壓切實可行的方法。研究［2］表明，教育核心是通過衛生知識的傳播和行為干預，改變人們不健康行為，提高人們的健康水平，通過臨床與社區醫師聯合對患高血壓人群進行系統化管理和護理干預措施的實施，可大大提高該類人群對疾病的知曉率，改善臨床治療率和控制率，延緩高血壓患者病情進展，降低病殘率、死亡率，減少合并癥及并發癥，提高生活質量，延長壽命并降低高血壓患病人群的醫療費用支出。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月至2017年11月入我院治療，并于社區建檔的高血壓患者1140例，年齡60～80歲，平均年齡(68.3±4.35)歲，隨機分為兩組，簽約組600例，其中男性385例，女性215例，男∶女=1.79∶1;非簽約組540例，其中男性348例，女性192例，男∶女=1.81∶1，兩組之間性別比較差異無統計學意義(P＜0.05)。所有患者無嚴重影響本研究的其他內科疾病及嚴重精神性疾病，均簽署知情同意書，并對治療保持良好的依從性且能參與研究的隨訪，保證本研究的有效性。

1.2方法

簽約組除常規藥物治療、運動指導、戒煙限酒及高血壓病健康教育，并對其進行臨床系統化管理及護理干預，至少1周檢測1次血壓(有需要者1周監測多次)，血壓不穩定時實行動態血壓監測并根據血壓及時調整降壓藥物;有針對性的對患者不同心理狀況進行心理疏導，緩解其焦慮等不良情緒;每月至少進行1次高血壓相關知識座談會、生活指導講座等護理干預。非簽約組也進行藥物治療、健康教育，但不進行內科系統化管理及護理干預。系統化管理及護理干預具體做法如下:(1)飲食指導:簽約組要求高血壓患者每日記錄飲食及食用鹽攝入量并每月定期將記錄表上交，臨床與社區醫師根據患者具體情況制定食譜，嚴格限制食鹽的攝入量:如單純高血壓患者每日食鹽攝入量控制為＜6g;合并腎臟類疾病的患者每日食鹽攝入量控制為＜3g;減少食用腌制、鹵制及烹飪用鹽。合理均衡膳食，保證優質蛋白質攝入，如魚、肉、蛋、豆制品;增加含鉀、鈣高的食物攝入;多種維生素攝入如新鮮水果和蔬菜;減少動物脂肪攝入如動物內臟、油炸類食品等;少食多餐，適當攝入粗纖維食物，保持大便通暢，以防止因便秘引發的不良后果;適量運動，控制體重，BMI＜24kg/m2;戒煙限酒，因煙中含有尼古丁成分，會導致心跳加快，引發血管收縮，導致血壓升高，大量快速飲酒，會使人興奮而引起血壓升高。(2)血壓監測:高血壓患者最重要的防治方法首先是血壓監測。有些患者在醫院監測血壓會與自測血壓有偏差，從而影響對高血壓控制情況的判斷。但醫院測血壓限制了患者測量血壓的頻次，臨床測血壓正常但在其他環境下的高血壓(隱匿性高血壓)的患者不能及時發現、及時診斷和治療，而患者在家中自行監測血壓不規范又會導致測量結果不準確。臨床與社區醫師聯合對社區高血壓患者進行規范的血壓監測，可準確判斷其血壓控制情況，以便及時進行診斷、規范治療;社區醫師對于血壓波動較大或血壓控制不平穩的簽約患者具體病情電話上報臨床科室，臨床科室根據患者具體病情進行動態血壓監測，根據患者具體情況進行測壓間隔時間選擇，評估降壓效果，避免出現高血壓危象及降壓過快而導致的低血壓情況，必要時及時轉內科治療，以免延誤治療時機。根據我國現行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應在4～12周內將血壓控制在140/90mmHg以下;合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其耐受應將血壓控制在130/80mmHg以下;年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低［3］。(3)用藥指導:高血壓是一種終身性慢性疾病，一經確診后需要終身服藥。高血壓患者選擇正確的降壓藥及規范用藥是控制好血壓的關鍵。內科與社區醫師聯合對簽約患者服藥及血壓控制情況進行討論，制定不同的藥物治療方案。一般降壓藥物服用從低劑量開始，如血壓控制未達目標，可逐漸增加該藥量;如第一種藥物無效，可聯合用藥。

服藥期間注意觀察藥物的各種不良反應，早期輕度高血壓患者可聯合使用鎮靜藥提高睡眠質量，解除煩躁和緊張情緒;中、重度高血壓如伴有心、腦、腎等臟器功能受損，指導其選擇副作用小、安全有效的藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，也可適當聯合使用利尿劑，并根據血壓具體變化情況增減藥量。強化高血壓患者服藥的依從性，要求患者按照醫囑定量、定次服藥，不可擅自更改用藥次數及用藥劑量，不可突然停藥，服用降壓藥期間要注意預防體位性低血壓的發生;如患者出現不良反應要及時通知醫師，內科及社區醫師會根據患者癥狀，結合血壓監測情況，及時調整藥物治療方案。制定干預周期，對于依從性好，血壓控制較平穩人群干預周期為7天，對于依從性差、新發高血壓及高血壓高危的患者，根據具體情況適當延長干預周期，但最長不超過1個月。(4)運動指導:研究表明，體力活動是獨立的降壓因素，具有鞏固藥物降壓效果的作用［4］。臨床與社區人員針對不同體質人員，根據其本人的興趣愛好制定不同的運動方案，如高血壓患者不伴有嚴重的心腦血管疾病，可以進行適量的有氧運動，如散步、快走、慢跑、登山、游泳等，循序漸進，并按運動前后脈搏變化及自我感覺來調整運動量，能起到減肥、維持正常體重和增強體質作用。要求簽約患者活動前后記錄脈搏變化情況以調整運動量:中等活動量，開始1次/天，每次持續30min左右，每周不少于150min，以后可逐步增加;運動強度依心率而定，最大心率=210－年齡;為安全起見，用最大心率的70%以下作為運動量的指標。(5)心理健康指導:高血壓是一種終身性慢性疾病，病程長，需長期藥物治療且并發癥多。患者由于長期受疾病困擾，易產生焦慮、緊張、恐懼等心理問題，這些不良情緒會導致機體的免疫機能和代謝發生紊亂，影響藥物的吸收，不利于血壓的控制及治療。因此，幫助人們正確對待環境壓力對控制血壓具有重要作用，要讓高血壓患者在日常生活中穩定情緒，培養寬容的態度，不輕易發火，寬以待人，保持良好心態，切忌生氣暴怒、焦慮憂郁和悲觀恐懼［5］。內科聯合社區醫師與患者建立良好、信任的醫患、護患關系，幫助患者樹立治療疾病的信心，并針對不同的患者應用心理學的理論和技術進行相應的心理疏導，促進疾病的治療。(6)高血壓相關知識座談會、生活指導講座:與簽約患者每月至少進行1次高血壓相關知識座談會、生活指導講座。通過醫護人員與患者家屬、患者與家屬、患者之間、家屬之間相互溝通與聯系，交流成功心得與經驗［6］。醫護人員講解最新的高血壓治療方面的知識和動向，日常生活方面的注意事項，患者之間互相交流治療疾病的心得體會，提高患者對高血壓的認知及治療信心。

1.3療效評價

采用問卷調查的方式判斷患者對高血壓相關知識的知曉率。服藥依從率為漏服患者除以正常服藥患者;自我監測情況用實際自我監測血壓的人數除以應監測的總人數。血壓控制達標率用血壓控制達標的人數除以參與本研究的總人數，治療達標的標準為:高血壓的治療目標是最大限度地降低心血管發病和死亡的總危險，對患者血壓應嚴格控制在＜140/90mmHg內，糖尿病和腎病病人則應降至130/80mmHg以下，老年人收縮壓降至150mmHg以下。病殘率用病殘人數除以總人數，病殘人數是指喪失勞動能力，日常生活必需他人協助。比較6個月后系統化簽約組較非簽約組高血壓健康知識知曉率、服藥依從率、血壓自我監測情況、血壓控制達標率以及病殘率的差別。

1.4統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計學處理，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05被認為有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者高血壓知曉率的比較

簽約組高血壓知曉率為98.0%(588/600)，顯著高于對照組的80.9%(437/540)，差異具有統計學意義(χ2=91.394，P＜0.001)。

2.2兩組患者健康知識及格率的比較

簽約組健康知識及格率為93.3%，顯著高于對照組的67.4%，差異有統計學意義(χ2=124.392，P＜0.001)，具體見表1。

2.3兩組患者服藥依從率的比較

簽約組服藥依從率為85.0%，顯著高于對照組的63.1%，差異有統計學意義(χ2=71．713，P＜0.001)，具體見表2。

2.4兩組患者血壓自我監測率的比較

簽約組血壓自我監測率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)，具體見表3。2.5兩組患者血壓控制達標率的比較簽約組血壓控制達標528例，達標率為88.0%，對照組血壓控制達標291例，達標率為53.9%，簽約組血壓控制達標率顯著高于對照組(χ2=163.475，P＜0.001)。2.6兩組患者病殘率的比較6個月后簽約組病殘18例，對照組病殘39例，簽約組病殘率顯著少于對照組(χ2=10.667，P=0.002)。

3討論

隨著我國社會的老齡化加速，慢性病患病率不斷增加，其中高血壓的患病率逐年上升。高血壓是導致心腦血管疾病、腎病等發生和死亡的最主要危險因素，控制高血壓是防治此類慢性病的關鍵。目前，相對于我國龐大的高血壓患病人群，高血壓疾病的知曉率、治療率均＜50%，控制率還不到20%。本研究結果顯示，內科與社區簽約醫師聯合對社區高血壓患者從飲食指導、血壓監測、用藥指導、運動指導及心理健康指導等多方面系統化管理及護理干預，提高了社區高血壓患者血壓的診療率、血壓控制的達標率，降低了病殘率。建立三級醫院與社區衛生服務機構良性互動機制是落實雙向轉診的關鍵。內科與社區簽約醫師聯合對社區高血壓患者進行規范的治療和護理干預，也使醫患雙方建立了良好的信任關系，增加了患者的配合度和治療依從性，有利于高血壓診療和控制。老齡化、生活方式和飲食習慣的改變必然使高血壓患病率持續走高，嚴格執行社區規范化管理，必然成為今后有效的防治手段［7］。積極地發揮臨床與社區衛生服務相結合的作用，使之科學地管理社區高血壓患者，及早發現危險因素，早干預、早治療;系統化管理和良好的護理干預，可有效的控制患者的血壓，減少心血管事件的發生，提高高血壓患者的生活質量。

參考文獻:

［1］吳兆蘇，姚崇華，趙冬，等.中國多省市心血管病趨勢及決定因素的人群監測(中國MONICA方案):Ⅲ.危險因素水平與心血管病的聯系［J］.中華心血管病雜志，1998，26(2):204.

［2］張淑蘭．健康體檢引發的思考［J］．中國健康教育，2002，18(10):671.

［3］《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》編寫組.心律失常的處理(序)［J］.中華全科醫師雜志，2014，13(8):633，713-720.

［4］王德聰，陳華容.對高血壓病防治誤區進行系統健康教育的探討［J］.中華臨床醫藥與護理，2005，3(10):71-72.

［5］葉任高.內科學［M］.6版．北京:人民衛生出版社，2006:11.

［6］朱碧華，陳雪萍，孫曙青，等.建立社區高血壓病友俱樂部實施對高血壓病的護理干預［J］.護士進修雜志，2004，19(4):344-345.

［7］王建元，施琰，何燕.高血壓社區規范化管理模式對患者血壓的影響研究［J］.中國社會醫學雜志，2014，31(4):240-242.

作者：尚偉 單位：棗莊市婦幼保健院