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摘要：對肝硬化腹水活血化瘀中醫護理文獻和臨床資料進行分析，綜述基于活血化瘀法中醫護理技術在肝硬化腹水臨床治療中的應用效果，提出基于中醫整體觀的活血化瘀理論，能更好地改善肝硬化腹水病人癥狀和提高病人生活質量。

關鍵詞：肝硬化；腹水；中醫護理；外治技術；活血化瘀；中醫護理技術；綜述

肝硬化(cirrhosis)是影響全人類的公共健康問題[1],平均發病率為17.1/10萬,每年死亡人數約50萬人,10年內代償期肝硬化病人50%左右會出現腹水,腹水病人1年內死亡的約為15%,2年內死亡的比率高達44%,肝硬化腹水病人腹水反復發作,嚴重影響病人的生存質量,同時因需反復住院治療,給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔[2]。肝硬化腹水的發病機制研究頗多,現在尚未清楚闡明,大多認為是肝功能減退和門靜脈高壓相互作用而導致。肝硬化腹水在中醫學上屬“臌脹”范疇[3],認為肝、脾、腎功能關系失常是肝硬化腹水形成的關鍵病機,氣滯、血瘀、水停是形成臌脹的基本病理因素,治療和護理上“活血化瘀”是關鍵,可從整體上逐步恢復肝、脾、腎三者之間的關系[4⁃5],促進腹水的消退和癥狀改善。本研究通過對肝硬化腹水活血化瘀中醫護理文獻和臨床資料,整理完善基于活血化瘀法肝硬化腹水中醫護理技術與臨床應用效果,為臨床推廣應用提供借鑒,現綜述如下。

1基于中醫整體觀的活血化瘀理論梳理

歷代醫家認為肝、脾、腎功能關系失常是肝硬化腹水形成的關鍵病機,故而采用疏肝、健脾和補腎恢復肝、脾、腎三者之間的關系進行整體治療和護理[6⁃7],幫助病人改善臨床癥狀,促進全身氣血恢復正常的流注。

1.1肝與脾之間的關系

肝與脾在食物消化和血液的生成、貯藏及運行[8]方面聯系緊密。脾運化水谷的功能及脾胃升降功能有賴于肝的疏泄功能,而肝又需要依靠脾胃運化水谷精微,提供營養,才能保持疏泄功能的正常[9]。肝與脾生理上聯系密切,病理上相互影響[10]。脾主升清,助于肝的疏泄;胃主降濁,利于膽汁排泄。病理上脾病可影響于肝,脾氣不足或脾不統血可累及于肝,形成肝血不足。脾失健運,水濕內停,日久蘊積生熱,濕熱蘊蒸,使肝膽疏泄不利,可形成黃疸。同時,肝病也影響于脾,肝失疏泄,致土壅木郁,形成肝脾不調或肝胃不和的證候[11]。由此可見,脾病傳肝,肝病及脾,肝脾兩臟在病理上相互影響,肝與脾在機體疏泄與運化、藏血與統血之間相互作用[12]。

1.2肝與腎之間的關系

肝與腎是在精和血之間相互滋生、相互轉化的關系密切。《內經》中記載“肝腎同源”,肝藏血,腎藏精,精血相互滋生。在正常生理狀態下,肝血依賴腎精的滋養[13]。腎精又依賴肝血的不斷補充,肝血與腎精相互滋生、相互轉化。精與血都來源于脾胃消化吸收的水谷精微,故稱“精血同源”。如果腎精虧損,則會導致肝血不足,而肝血不足,也會致腎精虧損[14]。此外,肝主疏泄,腎主閉藏,二者之間存在著相互為用、相互制約、相互調節的關系。肝之疏泄與腎之閉藏是相輔相成的。肝氣疏泄可使腎氣閉藏而開合有度,腎氣閉藏又可制約肝之疏泄太過,也可助其疏泄不及。故肝與腎在機體的精與血之間相互滋生和相互轉化方面關系密切[15]。

2基于活血化瘀法中醫護理技術臨床應用新進展

2.1中藥離子導入疏肝健脾

中藥離子導入可從中藥湯劑中電離出一部分藥物離子,同時當皮膚上加電壓后可引起解質層α-螺旋角蛋白多肽分子重新分布而形成新的孔道結構,有利于藥物透入,再借助人體的微循環系統,將藥物離子吸收至病灶區達到治療的目的[16]。中藥離子導入在肝硬化腹水治療過程中,主穴選肝經之期門,膀胱經之肝俞,膽經之日月,脾經之大橫,任脈之關元、中脘,通過發出的特殊脈沖信號,作用于肝動脈、門靜脈,使其產生節律性收縮,加速肝臟血液循環及膽汁排放,起到疏肝健脾和活血化瘀的作用[17⁃18]。孫現廣等[19]報道,使用中藥離子導入治療肝硬化門靜脈高壓癥病人,結果顯示中藥離子導入治療后門脈系統血流明顯減少,治療使門靜脈和脾靜脈內徑均縮小,總有效率分別為61.5%、53.6%,與對照組(25.0%、20.0%)比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2艾灸健脾補腎

艾灸療法是中醫學傳統治法之一,艾葉具有良好的溫中散寒、止痛除濕之功效[20]。現代研究發現艾灸經絡穴位能促進機體交感神經的興奮性,有效增加微循環灌注量,加快血流速度[21]。臨床上艾灸在肝硬化病人中得到比較多的應用,多選用神厥、關元、氣海、足三里等穴,起到活血化瘀、培腎固本、健脾和胃的作用[22],能提高肝硬化腹水的治療效果[23]。楊詠華[24]報道艾灸神厥、關元和氣海穴,治療48h后腸蠕動明顯增強,排氣增加,腹脹減輕,小便量增加,且明顯優于對照組。艾灸適合病人住院輔助治療和居家長期預防保健。

2.3中藥封包活血化瘀

中藥封包療法是將多種中藥磨成粉狀混合均勻,加熱后放在病患部位,通過封包的熱力將藥力滲入經絡血脈,達到活血化瘀、祛風散寒、溫經通絡之功效,在臨床應用效果良好[25⁃26]。針對肝硬化腹水病人氣滯、瘀血、水飲互結于腹中,多采用活血化瘀方進行中藥封包[27]。費景蘭等[28]采用荷葉中藥封包治療頑固性肝硬化腹水,發現治療組在改善肝硬化腹水病人的肝功能、腹圍、體重、腹水和增加尿量等方面都優于對照組,臨床應用結果顯示荷葉中藥封包聯合西醫常規治療頑固性肝硬化腹水,具有腹水消退快且不易反彈等優勢,值得在臨床推廣應用。

2.4中藥敷臍療法疏肝、健脾、補腎

中藥敷臍療法是中醫治療“臌脹”常用的外治方法之一,春秋戰國《五十二病方》和《本草綱目》等均有記載[29],即用某些特定藥物或做散、或制餅、或為糊、或搗泥,敷于臍部,外以紗布裹之,充分發揮神闕穴位于臍中經絡刺激綜合作用,和臍部皮膚的表皮角質層菲薄、血液循環好,有利于藥物吸收,同時能避免肝臟的“首過效應”和胃腸道環境對藥效的干擾[30]。多項研究結果均顯示應用健脾利水方敷臍治療肝硬化腹水后病人的腹圍、體重、尿量和肝功能指標均明顯改善[31⁃33]。因此,中藥敷臍療法治療肝硬化腹水,能有效疏肝、健脾、補腎,促進腹水消退,且無嚴重不良反應發生,安全系數相對較高。

2.5耳穴貼壓調理脾胃

刺激耳穴治療疾病在中醫學中有悠久的歷史[34]。研究顯示，迷走神經耳支分布區域是體表激活副交感神經系統的部位之一,耳穴貼壓刺激可改變交感神經、副交感神經的興奮性,改善全身及肝臟的血管收縮性,從而有助于恢復全身及肝臟血管及神經功能,起到活血通絡作用,優化肝臟血流供給,利于肝細胞修復[35⁃36]。齊雪陽等[37]應用王不留行籽粘貼于肺、皮質下、交感、小腸、大腸、胃、脾、膽等耳穴,干預30d后病人的腹脹、乏力、食欲缺乏、肝功能指標明顯改善,并且能有效提高病人的生活質量。同時研究顯示耳穴貼壓治療法配合西藥治療能促進肝硬化病人白蛋白的合成,改善蛋白質代謝異常的情況，提高臨床療效,明顯優于單純西藥治療(P<0.05)[35]。可見,耳穴貼壓是一種經濟、安全的非侵入性的治療方法,具有方便操作等優點,適合病人中長期使用。

2.6中藥灌腸活血排毒

中藥煎出液灌腸也是中醫肝硬化頑固性腹水的特色治療方法之一,將中藥藥液從肛門灌入直腸或結腸,使藥液保留在腸道內,通過腸黏膜的吸收達到通腑泄濁和活血化瘀等作用的一種操作方法[37]。針對肝硬化病人肝、脾、腎受損,氣滯血結,水停腹中,灌腸方多選用生大黃、丹參、生地、赤芍和敗醬草等,達到助氣行水、養血活血、解毒化濁的功效[38⁃39]。研究顯示應用大黃清毒湯灌腸可改善肝硬化病人的腸黏膜屏障功能,并在一定程度上改善肝功能[40]。有研究報道,臨床使用通腑泄濁、益氣活血的加味逍遙散中藥灌腸治療肝硬化腹水,可以有效減少肝硬化腹水病人腹水量、減小腹圍,改善癥狀,提高總有效率,同時提高病人白蛋白水平,降低天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素水平[41]。因此,在西醫對癥支持治療基礎上,應用中藥煎劑保留灌腸可改善癥狀,促進各生化指標的恢復,明顯提高近期療效,值得臨床推廣應用。

2.7臍火療法溫陽活血

臍火療法是臍療和火療相結合的一種中醫外治方法,通過溫陽、活血的中藥作用于肚臍的神闕穴上,點燃蠟筒使其燃燒,使濕邪借助火性炎上的升騰作用,發散至外,從而達到化氣利水、活血化瘀的功效[42]。臍部的解剖特點顯示臍部是身體最薄的表皮角質層,且皮下組織中無脂肪層,毛細血管網豐富且遍布臍下腹膜中,藥物更容易從組織間隙進入血液循環,達到治療疾病的效果[43]。對肝硬化腹水病人應用臍火療法治療,可有效減少腹水量、減輕病人體重、改善病人癥狀,提高肝硬化腹水的總體療效。臍火療法還能降低脾腎陽虛型肝硬化腹水病人的血清總膽紅素水平、增加血清清蛋白含量[44]。

3小結

把基于活血化瘀作為肝硬化腹水病人整體護理的關鍵點和出發點,并以中醫護理外治技術為抓手,能有效提高肝硬化腹水病人治療效果和生活質量。大量的臨床研究報道可以起到有效支撐的作用,但相關研究亦提示肝硬化腹水病人病情復雜多兼有虛、濕和瘀,聯合技術的應用將是未來臨床優先的選擇方向,如中藥敷臍療法聯合艾灸[45]、中藥灌腸配合艾灸[46]和耳穴貼壓聯合敷臍療法[34],針對病人虛、濕又淤的體質進行輔助性調理,能更好地改善肝硬化腹水病人癥狀和提高生活質量。

作者：汪小冬 陶茹 顧莉華 盧根娣 單位：上海中醫藥大學附屬曙光醫院