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1當前護理人力資源管理方面最突出的問題是護理崗位人力配置不足

近20年來,我國護士的總體數量增長較快。截止2001年底,護士總數為128.3萬人,占衛生技術人員總數的28%。但目前護理崗位的人力配置不足、特別是臨床一線護士配置不足的情況非常嚴重,醫護比例連年上升。根據衛生部信息統計中心的統計數據,我國1952年醫護比例為1∶2.28,2001年則上升為1∶1.09。衛生部1978年制定的《綜合醫院組織編制原則(試行草案)》要求護士占全院衛生技術人員的50%。而根據衛生部信息統計中心1995年對全國240余所醫院進行的護理人力資源調查結果,達到這一要求的醫院只有兩所。

一方面,護士缺編的情況非常嚴重;而另一方面,反映護士工作量的幾個主要指標,如日均輸液人次、手術人次、危重病人數等,又呈上升趨勢。因此,目前護士的工作負擔極為繁重,如廣東省人民醫院普外科病房,2001年該病房白班護士平均每人負責15~20名患者,而在公休日、節假日和夜班時間,護士平均每人要負責40~45名患者。為緩解護理人力不足的情況,醫院只好過多地聘用臨時護士,甚至聘用無護士執業資格的護理人員,由病人家屬、陪護人員替代護士從事病情觀察和生活護理,由護工承擔部分技術護理工作。2002年5月出版的第346期《新英格蘭醫學雜志》上刊登了一篇題為《醫院護士人力配置水平和醫療質量》的論文。這篇論文以先進的統計學方法研究了醫院中各類護理人員所提供的護理工作量與病人安全、病人轉歸之間的相關性,以詳實的數據證明了直接護理時數及注冊護士比例與病人的住院日、醫源性泌尿系統感染率、呼吸道感染率、褥瘡發生率和搶救失敗率等指標均呈負相關。可見,臨床護士的人力配置充分與否直接關系到護理質量的高低[2]。忽視臨床護士人力配置與護理工作專業化要求的做法是完全違反醫學規律的。事實證明,這種違反醫學規律的做法已經構成了對醫療質量與安全的嚴重威脅,相當一部分醫療事故和醫療糾紛均可歸咎于此。

2護理崗位人力配置不足問題的原因分析

在正視我國各地區護理人力供給普遍不足的前提下,護理崗位人力配置不足問題與醫院忽視護理崗位人力配置有著非常密切的聯系。簡言之,表現為兩個方面:第一,相當一部分醫療機構未對護理工作給予應有的重視,不僅對護理工作的專業性認識不足,將護理工作簡單地等同于打針、發藥,而且忽視護理工作在醫療風險控制中不可替代的作用[3];第二,也正是由于對護理工作的重要性認識不足,部分醫院在醫療機構改革中片面理解減人增效和成本核算,為了追求經濟效益不惜將護理崗位一減再減。

針對上述問題,衛生部在2000年下發的《衛生部關于在醫療機構改革中加強護理工作的通知》指出:“要在醫療機構改革中積極推進整體護理。護士人數和人員結構要根據整體護理的要求,按護理崗位的任務、所需業務技術水平、實際護理工作量等要素進行配置,按需設崗。”由此可見,解決護理人力資源配備不足的關鍵在于:按照實際需要設定護理崗位;而按需設崗的核心則是科學地測定護理工作量(亦稱護理工作時間)。在這一精神的指導下,國內一些著名醫院,如四川大學華西醫院、廣東省人民醫院和福建省立醫院參考國外的先進做法,擯棄了過去以病房床位數來直接推算所需護理人員數量的做法(例如:《三級甲等醫院護理管理標準》中以病房床位數和護理人員的數量比(1∶0.4)來計算護理人員編制的規定),相繼開展了根據護理工作時間的測定結果配置護理人力資源的工作[4]。分析上述醫院開展的護理工作時間測定研究中的相關數據,我們可以得出以下這些結論。

2.120多年來,測定護理工作量的重要依據———直接護理和間接護理的內容發生了較大改變

經過對護理工作的分解,可以發現直接護理的內容主要包括以下45項,它們依次為:晨間護理、晚間護理、口腔護理、床旁交接班、整理床單位、褥瘡護理、大小便護理、輸血輸液、臨時注射、肌肉注射、給藥、測TPR、測血壓、心電監護、給氧及霧化、氣管切開護理、導尿、膀胱沖洗、插胃管、管喂、協助進食、胃腸減壓、引流管護理、抽血化驗、備皮、灌腸、吸痰、濕熱敷、物理降溫、功能鍛煉、醫療操作的護理配合、測血糖、傷口理療、標本收集、巡視病人、術前床單位準備、心理護理、健康教育、接待新病人、術后評估、病人評估、制定護理計劃、護理效果評價、出院病人處理和尸體處理等。

而間接護理的內容主要包括以下33項:晨會、物資交接、護理查房、抄寫及處理醫囑、核對及整理醫囑、隨同醫生查房、書寫護理記錄、繪制體溫單、書寫交班報告、電腦醫囑處理、病人費用記帳,對費用進行解釋及催款、取藥、擺藥、清理處方、注射前準備工作、發藥前準備工作、輸液前準備工作、輸血前準備工作、病人檢查前及術前準備工作、用物處理、各種管道消毒、各種治療用物消毒、病房及治療室空間消毒、檢查急救藥品及用物、檢查維修醫療用品及醫用物資、護理病歷書寫及討論、業務學習、工休座談會、維持病房秩序、貴重儀器保養、清點被服和指導及帶教等工作。

與林菊英先生1980年的相關研究結果相比,我們可以發現,無論是直接護理還是間接護理,20多年來均發生了較大的變化。在林菊英先生1980年的研究結果中,直接護理只有31項,其中有些項目,例如飯前洗手、送水等,現在主要由護工承擔。而現在直接護理項目增加了以下16項:整理床單位、心電監護、霧化、吸痰、濕熱敷、物理降溫、功能鍛煉、醫療操作的護理配合、測血糖、傷口理療、術前單位準備、術后評估、心理護理、病人評估、制定護理計劃、護理效果評價等。另外,間接護理較林先生1980年研究結果也有較大的變化。其中,輸血、輸液皮管沖洗已不再實用,同時另外增加了物資交接、電腦醫囑處理、病人費用登記、對費用進行解釋和催款、清理處方、護理病歷的書寫及討論、維持病房秩序等7項。

護理工作的內容之所以在這20多年的時間里會發生如此大的變化,其主要原因是醫學科技的發展、整體護理觀念的推行和患者對護理服務要求的提高[5]。

2.2各級護理所需直接護理時間由于病人科別(內外科)的不同而可能發生變化

根據上述三家醫院的研究結果,我們可以發現,同樣護理級別(如二級)的患者,外科患者所需直接護理總時間一般較多。這主要是由于外科二級護理的患者多為術后患者,需要傷口理療、引流管護理;其次,功能鍛煉、術后健康教育等操作比內科患者多;加上因傷口疼痛,患者自理能力有限,需要的基礎護理也比較多。但是,特級護理患者所需直接護理時間內外科無明顯差異,其原因主要為特級患者病情均較重,需要的專科護理和特殊護理都較多。

從幾項主要的直接護理項目來看,特級護理患者,在晨、晚間護理、褥瘡護理等項目上每日所需護理時間與所屬科別(內、外科)無明顯關系;而在測血壓上每日所需護理時間,外科患者明顯高于內科患者。這主要是因為外科病人手術創傷、失血對患者的循環系統影響較大,測血壓成為外科特級護理患者的常規且重要的護理項目,每日測血壓的次數明顯高于內科患者。二級護理的患者,在口腔護理、輸血、輸液、大小便護理等直接護理項目上,每日所需護理時間與所屬科別(內、外科)無明顯關系;而在健康教育每日所需護理時間上,外科患者明顯多于內科患者。這主要是因為外科患者術后注意事項及康復知識對患者來講,是一個較新的內容,需要花較多的時間和次數才能使患者掌握。而內科多為慢性病患者,往往“久病成醫”,對相關的康復和預防知識已經有所了解。由此可見,同一護理級別的患者,不管是每日所需護理總時間還是在某一直接護理項目上所需的時間很可能會因為所屬科室(內、外科)不同而有所區別。這實際上說明現行的以患者軀體疾病嚴重程度為標準的護理分級方法已經無法真實地反映護理工作量。

2.3患者所需間接護理時間大幅度增加

上述三家醫院通過對患者每日所需的33項間接護理項目的操作時間進行測量,結果發現平均每一患者白班所需間接護理時間為36.4分鐘。這一結果與1980年林菊英先生的相關研究結果(20分鐘)相比幾乎增加了一倍。

通過分析間接護理的時間構成我們發現以下問題:(1)護士用于抄寫及處理醫囑、核對及整理醫囑、電腦轉錄醫囑、書寫護理記錄、繪制體溫單、書寫交班報告、病人費用記帳等文字工作的時間占護士每天間接護理時間的14%以上;(2)護士每天用于靜脈輸液準備工作的時數,竟然占到了間接護理總時數的50%;(3)間接護理中技術含量很低的物資交接(如,到中心藥房取藥、送各類標本、領取各類物品、送修各類儀器、送病人出入院資料以及記帳等),也就是我們通常所說的外勤工作也在間接護理的總時數中占了相當的比例。根據廣東省人民醫院的統計,該院護士每日花在外勤上的時間竟然相當于20個護士一天的工作量。可見在間接護理用時中相當一部分被用于技術含量不高的工作。低技術工作所占比例過大,必然會擠占技術含量高的直接和間接護理項目用時,最終影響護理質量。

3對護理人力資源短缺問題的分析結論和政策建議

根據以上分析,我們可以得出如下結論:解決護理人力資源缺短問題,除了采取措施提高醫院管理者對護理工作的重視程度外,尚需通過對當前情況下護理工作量的科學測定來為護理人力資源的配置標準提供依據。準確測定護理工作量,必須首先對直接護理和間接護理的范圍作出明確的界定;其次還要考慮科室差別;第三是實現科學的護理分級,使之能夠較為準確地反映護理工作量。只有完成了這三項任務,才有可能測定出客觀、真實的護理工作量,做到按需設崗,科學地制定出護理人員的編制。

值得一提的是,通過按需設崗來合理補充護理人員編制,我們可以稱之為“開源”;但要做到合理配置護理人力資源,就不僅要“開源”,而且要“節流”。由于目前間接護理用時構成中,相當一部分是非技術工作和低技術工作,與護士的工作性質并不相符,因此,完全有必要通過細化分工,將這部分工作從護士的職責中分離出去[6],使護士能夠在有限的工作時間內將精力集中到技術含量更高的護理項目中去,從而在盡量少增加護理人員的情況下保障和提高護理工作質量。

一些醫院(如廣東省人民醫院)采取了以下措施來解決間接護理用時中非技術工作和低技術工作所占比例偏高的問題:(1)成立醫療物資配送中心,配送中心的業務范圍包括運送各種藥品、標本、醫療業務文書和其他物品以及運送患者去檢查、治療、手術[7];(2)成立靜脈藥物配制中心,將護士從繁重的靜脈注射準備工作中解放出來;(3)從正規護校畢業生中招聘一定數量的合同制護理員,由他們負責技術含量較低的文字和外勤工作。實踐證明,這樣做的效果是比較令人滿意的。筆者認為,在當前醫療機構人事制度改革尚未取得較大突破的情況下,這方面工作的意義尤其不可小視。