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1持續質量改進的概念與模式

1.1持續質量改進的概念JCAHO將持續質量改進定義為:實現一個新水準運作的程序,而且質量是超前水平的。[3]全面質量管理(TQMS)實現了從以往的質量保證(QA)向更新型的體制,即持續質量改進(CQI)的轉變。后者強調團隊參與意識,通過收集資料、分析資料來闡明整個系統的功能,提供適當的、有效的、充足的照顧,以滿足病人的需求。[4]

1.2持續質量改進的模式持續質量改進程序模式:JCAHO10步流程圖[5],清晰地表述了持續質量改進的全過程。它包含了確定護理服務、病人、病人的期望;描述當前過程;測評和分析;確定根本原因;選擇解決問題的方法;監控改進措施的執行;評價效果、得出結論;修訂標準,鞏固改進結果等系列活動。

2持續護理質量改進的具體實施

護理質控辦公室在護理部的決策下負責全院的護理質控管理工作。3名護理質控專職人員每日深入臨床一線按照預定的標準,檢查、監督各項護理工作的實施情況,定期評價護理質量,分析原因,報告護理部,采取改進措施,最終將測評結果以書面形式呈報醫院質量管理委員會。

2.1明確服務內容,了解病人的期望首先明確所提供的護理服務范圍,制定質量標準,確定病人的需求。一切以病人為中心始終是我院醫療護理工作的宗旨。為了明確不同科室病人的需求,分別設計了住院、急診、門診、手術室、血透室等病人滿意度調查表,以明確服務內容,了解病人的期望,從而決定護理服務范圍、定義重要的護理方面。

2.2描述當前過程描述當前過程需要兩步來完成,即制定護理指標(indicator);與閾值相比較。表1列出的11項重要護理方面均有相關的測量指標,其中特一級基礎護理、皮膚護理、護理記錄、護理表格、毒麻藥品管理、急救管理、病人健康教育、護理技術操作、病區綜合管理等均按“三甲”醫院要求和本院具體情況制定的;而病人的滿意度調查,則采用自行設計的問卷,經過反復測試和修訂,問卷內容的信度系數為0.7;效度系數為0.7。根據上述各項內容,評價護理現狀與預定標準之間的差距,確定不達標項目。

2.3測評和分析通過測評以往的護理工作,分析病人滿意度調查結果,結合北京地區三級甲等醫院評審標準,建立閾值。閾值是介于達標和未達標的界限,即合格率。閾值的制定應客觀、可操作、符合實際。11項標準中,要求急救物品完好率100%,褥瘡發生率為0。

2.4確定根本原因收集分析資料是確定問題根本原因的重要前提。具體方法:觀察護理人員的臨床工作過程、檢查護理結果、巡視病房環境、查閱病歷和護理記錄、與護理人員交談、調查病人滿意度、提問護士專科知識等多種形式,采取有意選擇和隨機抽樣相結合的方法獲取調查對象。質控專職人員將在臨床得到的第一手資料,進行歸納、總結、反饋給護理部。每月底護理部將各單元存在的問題通報科護士長,限期改正,并與其共同分析問題的癥結,尋找根本原因,提出改進措施。僅以健康教育為例:按護士對病人實行健康教育的覆蓋率為100%的要求,每月每個病房反饋50%的病人,內容包括入院介紹、用藥指導、特殊檢查說明、手術前后相關知識講解、功能鍛煉、出院指導等,同時提問責任護士上述相關知識。將反饋結果與制定的目標相比較,確定不達標項目,對其進行分析,傾聽護士工作中的困難,提出改進意見,下個月繼續對此項工作重點檢查,直至達標為止。

2.5選擇解決問題的方法護理部主任和質控人員定期參加病區晨會交接班和護理缺陷討論會,與護士共同討論解決問題的方法。為加大管理力度,根據問題的程度不同,將采取不同層次的處理措施(表2)。參照病人風險管理系統理論,[6]將其中內容之一,即褥瘡的預防列為質量管理的一項指標。根據Braden的褥瘡發生預測評價量表,設計出便于護士使用的褥瘡發生高危因素評估表,幫助臨床一線護士預警褥瘡風險的發生,共同采取護理措施。如將院外帶入II°以上壓力傷治愈,則給該病房當月護理質量加分;而發生院內壓力傷,將按比例扣除質量分。

2.6監控改進措施的執行提出的改進措施能否按計劃執行,還需要有力的監督控制手段,因為人的行為是有慣性的,要改變過去的工作習慣會有一定的難度[6]。質控人員將對相關問題的措施執行情況進一步檢查督導,協助糾正不足,直至問題得到解決。

2.7評價效果,得出結論采取改進方案后的效果如何,由護理部、科護士長抽查,質控人員跟蹤檢查改進結果,再次對質量進行評價。每半年對各科進行質量評估1次,并通報科護士長,年終將計算出全院各護理單元的質量總評分,上報護理部,作為評優獎懲的參考依據之一。

2.8修訂標準,鞏固改進結果不斷修訂標準、完善決策和運作程序以適應改進的過程。同時需要連續的有規律的測評和過程控制計劃來確保已改進的質量是穩固的,在此基礎上制定出更高的新標準,以進入下一個新的改進循環。

3效果評價

我院護理質量管理在推行持續改進質量模式的4年中,護理質量各項指標均在“三甲”醫院要求的標準范圍內,而且在每年嚴格管理手段、增加評分力度的基礎上,始終呈平穩上升趨勢,急救物品完好率一直為100%;褥瘡發生率為0。

4小結

護理質量管理經過了質量控制→質量保證→持續質量改進的演變過程,前者注重的是規范統一的質量運作標準,而忽略了照顧病人的臨床過程,持續質量改進的新模式則更加關注質量督導的全過程,它強調了在原有的質量基礎上不斷定位更高的標準,使護理質量管理始終處在一個良性的循環軌道中。幾年的實踐證明,持續質量改進是一個不間斷的過程,沒有終點。只有不斷進取、不斷創新,其最終目的在于增強病人和其他相關方面的滿意度,是一種更加科學的質量促進手段,是確保護理質量不斷保持高水準的先進方法,不失為質量管理的一個永恒的目標。