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1方法

1.1護(hù)理個(gè)案編寫

護(hù)理個(gè)案為學(xué)生的整體護(hù)理實(shí)踐提供資料,以彌補(bǔ)教材的不足。學(xué)生根據(jù)資料進(jìn)行護(hù)理評估,提出護(hù)理/問題,并制定相應(yīng)護(hù)理措施。所以個(gè)案編寫一定要突出護(hù)理專業(yè)特色,避免直接摘抄醫(yī)療病例。我們按“簡要病史—醫(yī)療診斷—護(hù)理體檢”的順序編寫,將體現(xiàn)病人健康問題的相應(yīng)表現(xiàn)反映在護(hù)理體檢內(nèi)容中,學(xué)生可根據(jù)護(hù)理個(gè)案進(jìn)行評估、診斷、計(jì)劃等護(hù)理程序訓(xùn)練。結(jié)合外科護(hù)理教學(xué),我們編寫了多例個(gè)案。如顱腦損傷護(hù)理個(gè)案:,男性,35歲,4小時(shí)前從高處跌下,來院急診。診斷為“顱底骨折,腦脊液外漏,腦挫裂傷待排”,收住入院。護(hù)理體檢:患者神志不清,GCS評分7分,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)遲鈍。右耳流出淡血性液體,量不多。呼吸淺促,喉頭有痰鳴音。腹軟,肢體被動(dòng)活動(dòng)無異常。BP130/70mmHg,P60次/分,R22次/分,T37.5℃。

1.2護(hù)理個(gè)案教學(xué)

教學(xué)之初個(gè)案教學(xué)應(yīng)以課堂教學(xué)為主,待學(xué)生熟練后則可作為課后自學(xué)練習(xí)。教學(xué)內(nèi)容為評估、診斷、計(jì)劃,其余部分待臨床實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)習(xí)、提高。

1.2.1護(hù)理評估

投影打出個(gè)案,教師結(jié)合個(gè)案中護(hù)理體檢資料,介紹評估時(shí)資料來源,護(hù)理體檢內(nèi)容,啟發(fā)學(xué)生分析個(gè)案中護(hù)理體檢資料,指導(dǎo)學(xué)生按臨床廣泛應(yīng)用的MargoryGordon的11個(gè)功能性健康形態(tài)分類[3],然后與正常健康形態(tài)比較,整理出有改變的部分,這些改變可能就是護(hù)理診斷/問題的依據(jù)。如上述個(gè)案中可找出如下改變:(1)神志不清,GCS1評分7分;(2)呼吸淺促,喉頭有痰鳴音,兩肺有少量水泡音,R22次/分;(3)右耳流出淡血性液體,量不多;(4)BP130/70mmHg,P60次/分。學(xué)習(xí)護(hù)理評估時(shí),教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)從整體護(hù)理思想出發(fā),所收集的資料不僅涉及病人身體狀況,還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。

1.2.2護(hù)理診斷/問題

教學(xué)時(shí)首先必須使學(xué)生明確護(hù)理診斷/問題定義,避免與醫(yī)療診斷混淆。護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷,是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ),這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的[4]。而醫(yī)療診斷則是用一個(gè)名稱說明一個(gè)疾病或病理改變,以便確定治療措施。如上述個(gè)案中“病人神志不清,GCS評分7分”是機(jī)體對顱內(nèi)壓增高引起的腦缺氧的反應(yīng),而不能據(jù)此診斷為“顱內(nèi)壓增高”。根據(jù)個(gè)案資料,學(xué)生討論后認(rèn)為該患者可能存在如下護(hù)理診斷/問題:(1)腦組織灌注異常,與腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān);(2)清理呼吸道無效,與病人意識喪失有關(guān);(3)有感染的危險(xiǎn),與腦脊液外漏有關(guān)。作出護(hù)理診斷/問題后應(yīng)進(jìn)行檢查:(1)陳述是否符合PES或PE公式[4];(2)護(hù)理措施對此是否有效。檢查可使學(xué)生提高護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性。

1.2.3預(yù)期目標(biāo)

目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為等的改變。如上述護(hù)理診斷/問題(2)的目標(biāo)是:“24小時(shí)后病人無痰鳴音,血?dú)夥治稣！！敝贫繕?biāo)時(shí)應(yīng)注意:目標(biāo)的主語是病人而不是護(hù)士;目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的,可以通過護(hù)理措施達(dá)到的;目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性。

1.2.4護(hù)理措施

護(hù)理措施是指幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的護(hù)士行為,是確立護(hù)理診斷/問題與目標(biāo)后護(hù)士行為的具體指導(dǎo)方案。我們將護(hù)理措施歸納為評估、治療、教育三方面,指導(dǎo)學(xué)生圍繞護(hù)理診斷/問題、相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)采用一看、二做、三說的步驟制定護(hù)理措施。如上述護(hù)理診斷/問題(3)的護(hù)理措施是:一看,觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質(zhì)q4h;二做,保持頭高右側(cè)臥位;清潔右耳道口q4h,禁止堵塞、沖洗耳道;按醫(yī)囑使用抗生素;三說,解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護(hù)理措施時(shí)應(yīng)考慮到具體性、指導(dǎo)性,這樣不僅有利于病人,也使其他護(hù)士護(hù)理同一病人時(shí)有據(jù)可循。

2效果

外科護(hù)理學(xué)教學(xué)前,我們對99級護(hù)理大專班106名學(xué)生作了護(hù)理程序知識的測試,能初步對護(hù)理個(gè)案按照護(hù)理程序模式進(jìn)行評估、診斷、計(jì)劃的占40%,而診斷、計(jì)劃均較合理的僅占9%,存在許多諸如護(hù)理診斷/問題與醫(yī)療診斷混淆、預(yù)期目標(biāo)不清、治療措施與護(hù)理措施不分的問題。外科護(hù)理學(xué)理論教學(xué)結(jié)束時(shí),我們再次對學(xué)生進(jìn)行了測試,90%以上的學(xué)生能按護(hù)理程序模式思考,診斷、計(jì)劃均較合理的占60%,學(xué)生普遍反應(yīng)護(hù)理個(gè)案能強(qiáng)化以人為中心的整體護(hù)理意識。

3討論

3.1個(gè)案練習(xí)能培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)化的思維方式,使學(xué)生習(xí)慣于按護(hù)理程序模式進(jìn)行護(hù)理迄今為止,我國的護(hù)理教育仍較重視醫(yī)學(xué)知識、疾病的生理病理改變、專科護(hù)理的培養(yǎng),而缺乏對人的整體性教育,使護(hù)士專業(yè)學(xué)生護(hù)理程序知識膚淺,因而,在其畢業(yè)后很難真正做到對病人實(shí)施整體護(hù)理。個(gè)案研究是對一個(gè)病人的健康問題進(jìn)行全面分析,通過護(hù)理個(gè)案可進(jìn)行護(hù)理程序分解式的教學(xué),在收集評估資料、確定護(hù)理診斷/問題、提出預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施等步驟的運(yùn)用中給以具體生動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)結(jié)合教學(xué)過程中可能發(fā)生的問題,如護(hù)理診斷/問題要領(lǐng)模糊或錯(cuò)誤、護(hù)理目標(biāo)和措施分不清、護(hù)理措施和相關(guān)因素背離等,進(jìn)行剖析和講解。通過個(gè)案練習(xí),使學(xué)生逐步明確護(hù)士要為病人解決健康問題,不是單純掌握好護(hù)理技術(shù)操作就行了,接觸和評估病人比純粹的護(hù)理技術(shù)更重要。護(hù)士應(yīng)考慮如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的健康問題,用什么方法去解決問題,解決問題的結(jié)果如何,這樣才是真正運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施整體護(hù)理。

3.2個(gè)案練習(xí)有利于學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)

受多年應(yīng)試教育的影響,目前學(xué)生對知識死記硬背的多,理解得不夠深刻,學(xué)得不活,影響了思維發(fā)展和知識的遷移。護(hù)士只有具備了良好的批判性思維能力,才能在臨床護(hù)理中及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病人的問題,并因人而異地解決問題。我們在外科護(hù)理個(gè)案教學(xué)中,采用問題教學(xué)法、回顧討論法等新型教學(xué)方法,通過暗示、引導(dǎo)、點(diǎn)撥的手段,使學(xué)生感悟護(hù)理個(gè)案分析中所需要的護(hù)理知識,舉一反三,鼓勵(lì)想像。例如:1例56歲乳房癌術(shù)后患者,出現(xiàn)“清理呼吸道無效”癥狀,一學(xué)生認(rèn)為相關(guān)因素是“術(shù)后疼痛限止咳嗽”,措施為:“按醫(yī)囑給予止痛藥”。另一學(xué)生則認(rèn)為其相關(guān)因素是“缺水導(dǎo)致痰液粘稠”,措施應(yīng)為“霧化吸入,協(xié)助病人拍背、排痰”,教師肯定了兩位同學(xué)的觀點(diǎn)。同時(shí)指出:同一護(hù)理診斷/問題,可有多種相關(guān)因素,確定相關(guān)因素是為制定護(hù)理措施提供依據(jù)的,在臨床護(hù)理中,如評價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)問題尚未解決,應(yīng)重新評估相關(guān)因素,修改護(hù)理措施,直到解決問題。這樣的討論分析,訓(xùn)練和培養(yǎng)了學(xué)生的批判性思維能力,為其今后在臨床護(hù)理中運(yùn)用批判性思維對病人進(jìn)行整體護(hù)理打下了良好的基礎(chǔ)。

護(hù)理個(gè)案練習(xí)使學(xué)生初步掌握護(hù)理程序在整體護(hù)理工作中的運(yùn)用,習(xí)慣以整體觀來考慮病人的健康問題,從而強(qiáng)化了學(xué)生整體護(hù)理能力。但個(gè)案教學(xué)中還存在著一些問題,如護(hù)理個(gè)案的規(guī)范、護(hù)理診斷/問題的統(tǒng)一、合作性問題預(yù)期目標(biāo)的制定、教學(xué)時(shí)數(shù)不足等都亟待解決,使護(hù)理教育更好地與臨床護(hù)理相結(jié)合。