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1pbl的概念

簡單地說,PBL就是通過解決問題來學習,是學生通過解決臨床病人的疾病問題來學習臨床前課程的一種學習策略。在這里,解決問題并不是目的,它只是一個載體。PBL的最終目的是讓學生在解決問題的過程中學習必要的知識,學會正確的臨床思維與推理方法,提高自學能力。在這種方法論的指導下,形成了以問題為基礎的獨特的課程、教學組織形式、教學過程和教學方法,建構起一種不同于傳統醫學教育的新模式,即“PBL模式”〔2〕。

2PBL產生的歷史背景和發展概況早在20世紀20年代,美國醫學界就發現了在醫學教育中存在的偏向和危機,即隨著醫學知識以及與醫學相關的各類科學知識的迅速增長,使學生超負荷的學習,忙于記憶專業知識而忽視了對實踐和醫德的學習,使畢業生既缺乏獨立工作能力,又不愿到最需要醫療衛生資源的農村社區服務。另一方面,傳統的以導師為中心、以教材為基礎的灌輸式教育方式,不僅使學生缺乏主動學習的意識和能力,更缺乏創造精神和創造能力。因此,如何培養學生的自學能力以及分析和解決問題的實際能力,已成為當時醫學教育界刻不容緩的任務。到20世紀60年代末期,加拿大的麥克瑪斯特大學醫學院決定創建一所避免傳統教學方法的新型院校,于是當時在該校任教的美國醫學教育改革的先驅者霍爾德·巴羅斯(HowardS·Barrows)教授大膽革新,把臨床問題引入基礎課中,讓學生早期接觸臨床,形成了一種有導師指導的以問題為基礎的小組教學模式,即PBL模式。這一重大的教學改革措施立即引起了醫學教育界的廣泛興趣,且很快在北美獲得了快速的發展。如今,PBL不僅在世界范圍內的醫學教育中得到應用,也在護理教育領域得到了廣泛的發展。

3PBL在護理教育中的應用現狀

3.1按應用的形式分類

3.1.1按問題的來源分類

3.1.1.1閉合式問題教學法。課堂上需要討論的問題或病案由教師在上課前確定,并準備了書面材料。這種方法目的性明確,討論涉及范圍小,因有利于學生加深對已學知識的理解、利用和記憶并易于老師備課而受到歡迎〔3〕,但也有人認為由老師組織和控制討論,使學生有一種拘束感,不能充分地自由討論,且易使學生產生依賴性而限制了學生的主動性和創造性;學生在課堂教學中處于被動地位,沒有主動查找文獻等解決問題的過程,自學和綜合分析能力不能得到有效的鍛煉。此外,提出的問題或病案需要教師精心設計,才能取得良好的效果〔4〕。也有研究表明,這種方式并不影響學生自學能力的培養〔2〕。

3.1.1.2自由式問題教學法。這類教學法強調課堂討論的問題由學生自己在調查、實習、看書等活動中發現,而不是由教師事先確定。這種方法的優點是:問題由學生從自己的親身經歷中所獲得,反映了學生的薄弱環節,使學生更感興趣。但這種方法只適用于有臨床實習經歷,或有一定工作經驗的學生。因所涉及的問題比較零亂、無規律、缺乏系統性,所以適于在已接受過系統培訓的學生中進行,以起到拾遺補缺的作用〔5〕。

3.1.2按PBL的組織結構和課程設置分類

3.1.2.1經典PBL。經典PBL是一種導師

制的小組教學形式。在這種形式中,班級的形式被取消,取而代之的是由6～7名學生組成的學習小組,并實行每組均配備1名導師的導師制形式。以學科為界線的傳統課程設置也在這里被打破,取而代之的是圍繞著病人的疾病問題所編制的綜合課程。在這種PBL模式中,學生以組內討論為主要形式,通過識別問題、分析問題、查找信息,進而解決問題等階段來融會貫通基礎和臨床的各種相關知識,這幾個階段周而復始,形成一個循環過程。此種PBL模式明確主張“以學生為中心”,導師的作用只在于啟發和引導學生抓住重點學習,維持小組學習向既定的教學目標進行,而不直接回答學生提問〔2〕。這種模式的優點是促進了學生對知識的綜合分析和自學能力以及獨立工作能力的培養。目前采用這種經典PBL模式的有麥克瑪斯特大學護理學院等少數院校〔6〕。盡管進行這項教育改革的學校數目在北美還有增加的趨勢,但尚缺乏一套系統的公認的方法,有待教育者們進一步探索〔5〕。另外該方法因為與現行的教學體制、教學思想有本質的區別。它的實施將意味著護理教育的一場革命,推行的困難和阻力極大。對這種模式持反對意見的人認為經典PBL打破了基礎理論知識的完整性,漏掉了一些內容,而堅持“以學生為中心”的立場,也使得導師的作用被過分降低〔7〕。

3.1.2.2非經典PBL。由于經典PBL存在著以上缺點和具體情況的不同,許多護理教育者在引用PBL教學法時,都結合了自身的教學實踐和具體情況,將經典PBL做了不同程度的修改,例如基本上仍以班級為形式,以學科為界編制課程,由1名任課老師組織學生進行班內小組討論而非導師制教學。這些方法嚴格說來,并非完全意義上的PBL,但它的理念、步驟以及基本方法仍然與經典PBL一致,所以有文獻報道,這種PBL方式同樣也能不同程度地促進學生的臨床推理、批判思維和自學能力。另外由于它適應具體情況,滿足具體的應用條件,因而具有較強的生命力和易操作性,是目前國內外護理教學中應用最廣的PBL形式〔3〕,但這種形式的PBL大多數還處于嘗試性的試驗階段,沒有成熟的方法和經驗,也沒有與經典PBL的效果進行研究比較。

3.1.3按PBL推行的程度分類

3.1.3.1全校制。有的學校,如麥克瑪斯特大學護理學院就是在全校范圍內推行PBL教學。在這些學校里,PBL是唯一可選擇的課程形式,所有學生在整個在校期間接受的都是PBL課程。

3.1.3.2雙軌制。哈佛大學護理學院采用了PBL與傳統課程同時進行的雙軌制方法,允許學生既可選擇傳統課程,也可選擇PBL課程,或者同時選擇這兩種課程。有人認為這是從傳統教學法到PBL教學法之間的一個必要的過渡期,但也有人認為這種雙軌制方法因相互矛盾而不能被接受〔8〕。

3.1.3.3試點班。為了嘗試PBL的效果,又不愿對目前的教學秩序造成大的影響,一些學校,如奧爾本大學護理學院每年都會在某幾個被選出或抽出的班級里進行PBL教學嘗試,待經驗成熟或認為有必要時,再在學校中擴大范圍進一步推廣應用〔9〕。

3.1.3.4其它。大多數學校實行的是在部分傳統性課程中引入PBL。這種方法對學校、教師的要求不高,可行性好,但有作者認為,這往往只能在小部分教師中率先做起,其他大多數教師則被排斥在外,因此不能將所有老師包含和調動起來〔10〕。

3.2應用的范圍

PBL在世界范圍內,如加拿大、澳大利亞、美國、英國、日本、瑞典,甚至南非等國的護理教育中都得到了開展和應用。在這些國家中,PBL被廣泛應用于碩士、本科、大專以及中專課程中的基礎護理學和專科護理學等教學活動中。除此之外,在相應的文獻報道中,還可見到PBL在護理查房、個案護理、為社區護理培訓注冊護士、臨床實習以及一些遠程護理教育計劃中的應用。據Baker報道,在美國的126所護理學院中,就有100所院校不同程度地開展了PBL課程〔11〕。在澳大利亞,有20%以上的護理課程所采用的也是PBL模式〔1〕。

3.3取得的效果和評價

3.3.1效果

眾多研究從不同方面對PBL的效果進行了分析,結果發現在PBL模式下學習的學生與接受傳統教學模式的學生相比較,前者除了基礎課成績略低或無顯著差異外〔9,12〕,其臨床課成績、對學習的興趣、臨床推理思維、批判思維、創造思維以及團隊精神、表達能力等方面均高于接受傳統教學法的學生,并且較少使用記憶,更善于探索較深的概念和善于利用圖書館信息服務。除此之外,PBL還促進了學生的溝通技巧和人際交流能力。在Arthur對澳大利亞212名護理本科生的一項調查研究表明,接受PBL課程的學生的溝通交流能力和訪談技巧要高于接受傳統課程的學生〔13〕。另外,有的教育者還發現PBL有利于引導學生正確的專業思想和擇業意愿。如Happell等在一項類實驗研究中發現,特定的教育策略能使護生對從事精神科護士的愿望有所增加,而此種教育策略在采用PBL模式后,更增加了對這種意愿的正向影響〔14〕。對于PBL學生的基礎課成績不理想的原因,有研究者認為,可能是由于接觸基礎知識的機會減少所造成〔15〕。

3.3.2評價

在有關教師和學生對PBL滿意度的調查中發現,絕大多數學生和教師對PBL的態度是積極的。Lary等的一項研究結果顯示,在他們所調查的學生中,100%的學生認為PBL是一項體現多學科性的有效教學方法,其中93%的學生覺得自己解決問題的能力得到提高,98%的學生感到他們的團隊合作能力有進步,98%的學生稱他們相互間學到了知識。盡管多數人對PBL的效果普遍持肯定態度,但同樣也存在著不同的聲音。Milligan認為PBL起源于醫學教育,它還會由于醫學的一時限制而在某些時候顯得有些不合實際,更何況要引入到護理專業中。因此,在護理教育中,如果不對PBL進行認真審視而盲目應用的話是不太合適的,應該進一步對其進行探討和研究,而不能因為傳統課程缺乏多樣性和不能照應學生不同的學習風格,就將PBL設置為一種課程模式〔16〕。此外,也有學生感到在PBL模式中壓力過大,所以寧愿選擇傳統教學模式〔10〕。

3.4存在的問題及對策

由于傳統教學體制和思想長期以來根深蒂固,加上各國國情不同,因此對于PBL這種全新的教學方法來說,其推行無疑會遇到各種各樣的問題。綜合來說,主要有以下幾個問題。

3.4.1對教師要求高

實行PBL,需要一支具有高水平專業知識、專業技能和豐富的臨床護理經驗,且對PBL的概念和技能深入了解和熟練掌握的教師隊伍,才能有效地向學生提供特定的臨床問題、確定學習目標和實現目標的方法,以及控制討論方向。但當前的狀況卻是,很多教師對PBL不了解,或者只有理論上的概念或模糊觀點,有的甚至是對這種方法的曲解〔16〕。因此,為了使PBL能廣泛深入開展,必須要求教師不斷學習新知識、接受新事物、拓寬知識面,關鍵還需定期為教師進行PBL培訓,讓教師掌握實施PBL所必需的知識、技巧和經驗。

3.4.2無現成教材

PBL是打破了各基礎學科之間、基礎學科與臨床醫學之間的界線而采用圍繞臨床問題編制的多學科交叉融合的綜合課程。它所需要的教材是與傳統教學法所使用的教材完全相異的。這種新教材需要按照PBL的教學目標和獨特的教學方法重新編制,它在內容、結構上的重大改變,就其復雜度來說,不亞于一項浩大的工程。因此,要求教師們不但要有改革意識,能對傳統課程內容進行大膽取舍,還要有研究意識,能對以往的教改結果進行追蹤研究,以確定教材新的內容。

3.4.3學生特點不同

各國的國情、教育體制、民俗風情等的不同,導致了學生性格特點、思維方式、表達方法的不同。如東方國家的學生較西方國家的學生內向、含蓄,不善于展開積極的討論和批判。Carpio在她的一項研究中也報道到,智利學生在學習上的積極性、抽象概括性不如加拿大的學生好〔17〕。這些特點的不同會影響學生對PBL的理解、體會、接納和適應,從而影響到PBL的教學效果。因此,在開展PBL的過程中要充分考慮到學生的不同特點,幫助學生認識自己和挖掘潛能,引導學生盡快適應PBL。

3.4.4經費高

PBL對教學場地和設備有較特殊的要求,對圖書和信息的獲取也同樣有較高要求。它需要建立圖書館、擴大藏書量、添置必要的實驗設備和教學器具,以及聘用更多的教職員。所有這些均需要投入足夠的經費才能保證。這對于經濟落后、財力不足的基層單位或地區來說,實在是有困難。因此,應建議有關部門建立專項資金,以扶助PBL的開展實施。

3.4.5缺乏有效的評價標準

盡管PBL在護理教育中取得了可靠的教學效果,但這主要是靠學生反映和教師觀察,缺乏科學有效的評價體系。因此,要不斷加強PBL教學的研究,逐步建立定量和定性相結合的科學評價體系〔18〕。

4今后的研究方向

關于PBL在護理教學中的應用,還有許多問題有待研究解決,其中包括:(1)通過PBL的學習,學生所產生的學習行為(如較深入的思考、解決問題以及自學能力等)能不能滲透到個人的實踐中去?能持續多久?在護理過程中能否使患者受益?(2)關于PBL的某些缺點,諸如學生基礎知識和組織能力較差等,實際情況是否是這樣?如果這種情況存在,那么它對護理實踐又會帶來什么樣的影響?(3)混合使用PBL和傳統教學的方法,是否有利于教學上充分發揮各自的優點,并把兩種方法的固有特性都傳授給學生?這兩種方法怎么結合才能達到最佳的費用效果?(4)能不能提高護理人員的思考能力、解決問題能力和終身學習能力?怎么用?