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摘要:介紹書面情感表露的概念與優(yōu)勢,并綜述和分析臨床護理干預中書面情感表露的常見方式及其對病人身心健康的影響,指出我國關于書面情感表露的臨床護理干預研究尚處于起步階段,未來研究可針對不同的寫作主題進行隨機對照試驗,探討怎樣書寫能夠使病人受益最大化,幫助病人制定書寫表達的長效機制,使其對病人的長期健康產(chǎn)生持續(xù)的效果。

關鍵詞:書面情感表露;臨床護理;書寫主題;書寫表達;敘事醫(yī)學;敘事護理;綜述

書面情感表露(writtenemotionaldisclosure),又稱書寫表達、表達性寫作等,是指在一定時間內,個體根據(jù)特定的主題,通過書寫的方式將應激或創(chuàng)傷事件等重要經(jīng)歷中最深的情緒和感受表達出來[1]。研究表明:書面情感表露能夠緩解心理壓力,改善負性情緒,緩解軀體癥狀和睡眠障礙,提高個體的免疫機能及生活質量,對其社會適應、人際關系和身心健康等均能夠產(chǎn)生積極影響[2-3]。隨著干預手段的成熟和積極結果的出現(xiàn),國外學者已經(jīng)在臨床人群中進行大量的研究,而國內僅處于探索階段,在以積極情緒及多主題的書寫表達中取得了一定的效果[4-7]。現(xiàn)就書面情感表露在臨床護理干預中的相關實踐研究進行綜述,為在中國文化背景下更好地開展書面情感表露的干預研究提供依據(jù)。

1書面情感表露概述

書面情感表露是20世紀80年代由Pennebaker開創(chuàng)的一種心理干預方式,指個體在比較信任的環(huán)境下通過書面的形式私密而自由地表達自己內心世界和生活中的事件、表達自己的情感,是自我表露的一種形式。當個體把一些重要經(jīng)歷的感受和想法書寫出來時,模糊不清的情感意向會轉化成對事件的頓悟性解釋,從而有利于個體走出情緒困擾,積極應對,改善健康狀況。由于書寫表露的對象是自己,個體能夠通過這個隱秘又安全的途徑面對一些重要的經(jīng)歷,通過反復、詳細地描述事件細節(jié)及頻繁的自我肯定來緩解個體的消極情緒,促進心理健康[8]。而且,個體在表達自己的觀點、想法、態(tài)度和感受的同時,能夠更清晰地傾聽自己的內在聲音,更自由地探索自己的真實情感,向奧秘、真實、隱藏著的自我靠近,真正認識自己,促進自我成長[9]。它有效地結合了情感表露和書寫表達兩種方法,操作方便,易接受,易于實施,可以在一天中的任何時間,在表露者方便的情況下進行,所需時間短,不受社會限制且能夠自由表達與創(chuàng)傷事件相關的想法和感受,增強表露者的主動性,且時間與經(jīng)濟成本均較低,具有較好的成本-效益[10]。

2書面情感表露在臨床護理干預中的應用現(xiàn)狀

2.1以對創(chuàng)傷性經(jīng)歷最深的感受與想法為書寫主題

2.1.1在癌癥病人中的應用創(chuàng)傷性經(jīng)歷是指生活中長期被困擾,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒的經(jīng)歷,如重要他人的喪失、嚴重的疾病或傷害等。書寫對創(chuàng)傷性經(jīng)歷最深的感受和想法是目前研究最多的寫作形式。個體以書面的形式處理創(chuàng)傷性或與疾病有關的經(jīng)驗,通過將內心難以表露的情感轉化成語言表達出來,鼓勵他們認知重評和釋放情感上的緊張情緒,能夠產(chǎn)生積極的意義[11]。參與者通過多次簡要的書寫表露,有機會正視并再次暴露于早期回避的創(chuàng)傷性體驗,通過自主情緒喚醒以減少或消除消極的情緒反應,并將無組織的情緒轉化成有組織的思想,幫助病人從書寫中受益[12]。Rosenberg等[13]將30例前列腺癌病人隨機分為情感表露組和不表露組,干預后3個月、6個月評估發(fā)現(xiàn):情感表露組病人的疼痛較不表露組明顯改善,尋求醫(yī)療保健的次數(shù)比干預前明顯減少,但結果對心理健康及免疫功能的影響并不明顯。Milbury等[14]將227例腎細胞癌者隨機分配到情感表露組和中性寫作組,干預后1個月、4個月和10個月后評估發(fā)現(xiàn):情感表露組病人與癌癥相關的癥狀和抑郁癥狀得到改善,特別是在基線報告時抑郁水平和社會支持均高的病人。抑郁水平越高,被壓抑的想法越多,個體應對負面情緒能夠依靠的外部資源越多,更容易從情感表露中獲益。Jensen-Johansen等[15]將507例乳腺癌婦女隨機分到痛苦經(jīng)歷寫作組和不表露組,在干預后3個月、9個月對自我報告的身體癥狀和醫(yī)療保健利用進行評估發(fā)現(xiàn):書寫癌癥經(jīng)歷的病人可以改善其身體癥狀,特別是低述情障礙的病人。有述情障礙的病人難以描述他們的情緒或缺乏處理情緒的經(jīng)驗技巧和能力,因此從中獲益較少。

2.1.2在其他疾病病人中的應用Gail等[16]將224例艾滋病病人隨機分為創(chuàng)傷情感表露組和日常安排寫作組,結果顯示僅在女性病人中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷情感表露組病人創(chuàng)傷后應激障礙及抑郁情緒與基線相比顯著減少,與艾滋病相關的身體癥狀比日常安排寫作組明顯減輕。Smith等[17]將146例成年哮喘病人隨機分為情感寫作組和對照組,結果發(fā)現(xiàn):基線時1s用力呼氣容積與用力肺活量比值小于80%的病人在干預后12個月改善了14%,表明書面情感表露對改善中度哮喘病人的肺功能有益,對輕微哮喘及基線時肺功能良好的病人沒有改善作用。Bryan等[18]將81例黃斑變性病人隨機分為表達性寫作組和日常寫作組,干預3周后,干預組病人壓力減少,社會支持增加,心理健康改善;干預6周后,干預組病人自我報告的身體健康狀況和視力均明顯改善。但是在完成寫作之前,有明顯的抑郁癥狀的病人容易退出。Koschwanez等[19]將49例受傷的女性老年病人按照Pennebaker的寫作范式干預,在書寫后7d、11d、14d、17d和21d后對傷口的再上皮化速度進行評估,結果顯示在第11天創(chuàng)傷愈合的比例表達性寫作組(76.2%)比對照組(42.1%)更高,傷口治愈的速度更快。

2.2以積極情緒為書寫主題

近年來,隨著積極心理學的發(fā)展,研究者將積極情緒作為主要的書寫內容,要求受試者寫出與創(chuàng)傷性經(jīng)歷有關的積極想法和感受[20]。積極情緒包括“從創(chuàng)傷經(jīng)歷中發(fā)現(xiàn)的好處”“未來美好的生活狀態(tài)”等。Fredrikson提出的“拓展-建設”理論認為積極情緒可以啟動、拓展及建構人們的思維和行動,幫助個體建立持久性的個體資源,包括生理、心理等方面,可以有效緩解負性情緒,增加對自我、他人和世界的積極評價[21]。Stanton等[22]將60例早期乳腺癌病人隨機分為3個書寫組:情感表達組(書寫乳腺癌最深刻的想法和感受)、積極表達組(書寫乳腺癌經(jīng)歷的積極想法和感受)、對照組(書寫乳腺癌經(jīng)歷相關的事實),結果表明:書寫表達可以改善病人自我報告的軀體癥狀,減少與癌癥相關的醫(yī)療預約,特別強調積極的情感表達對那些對癌癥相關的問題高度回避的病人更有效。Henry等[23]同樣在乳腺癌病人中進行研究,結果表明:3個月后積極書寫表達組的參與者在改善身體癥狀方面效果顯著,但在9個月隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)差異。Pauley等[24]將48例睪丸癌病人隨機分為積極情緒寫作組、消極情緒寫作組和中性寫作組,結果表明:與其他兩個寫作組相比,積極情緒寫作組病人的心理健康得到顯著改善,由于個體運用積極詞匯較多,這種認知詞匯的增加與病人的記敘評價共同變化,引導病人進行積極的認知重評,從而減少了壓力或創(chuàng)傷性事件給病人帶來的負性情緒。

2.3以多個主題為基礎的書寫表達

在個體的創(chuàng)傷經(jīng)歷中,通過認知重建改變其原有的信念和目標而后獲得積極變化的書寫表達比單一激發(fā)某一種情緒的書寫效果更好[25]。多個主題的書寫表達旨在引導病人對過去的創(chuàng)傷事件進行深刻描述及情緒表達,將情感表達和認知調節(jié)相結合,然后在此基礎上對創(chuàng)傷性事件重新進行認知評估和認知重構。Broderick等[26]將92例肌纖維痛病人隨機分為創(chuàng)傷寫作組、中性寫作組或常規(guī)護理對照組,創(chuàng)傷寫作組要求在1周的3d內對3個主題進行書寫,分別是疾病最深刻的感受、綜合書寫創(chuàng)傷事件對生活產(chǎn)生的影響、反思前兩次的寫作提出新的見解,并書寫現(xiàn)在對事件看法的變化,以及他們將來能做的事情;在4個月隨訪中與對照組相比,創(chuàng)傷寫作組病人的疼痛和疲勞減輕、心理健康狀態(tài)顯著好轉,而在10個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)仍有效果。Gellaitry等[27]將93例乳腺癌病人分為干預組(45例)和常規(guī)護理對照組(48例),干預組在4d內設置4個主題進行書寫,第1天情感表達,第2天對疾病進行認知評價,第3天表達益處發(fā)現(xiàn),第4天對未來進行展望;在基線和干預后1個月、3個月、6個月時對其情感支持、生活質量、情緒、醫(yī)療利用等方面進行評估,結果發(fā)現(xiàn):干預組病人能夠接收到更多的情感支持,但對情緒、生活質量和醫(yī)療服務利用的影響并不明顯。

2.4以敘事結構為基礎的書寫表露

以敘事為基礎的寫作是指書寫一個連貫的創(chuàng)傷性事件的故事,包括事件清楚的開始、中間和結尾,這種書寫方式可以幫助表露者對以往的創(chuàng)傷性事件進行“歸檔”,使整個事件變得更有組織,能夠幫助表露者更好地理解并獲得新的意義[28]。Chiara等[29]的一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn):當病人敘述自己的故事時,能夠減少與疾病有關的疼痛及壓力,可以更自信、積極地處理與疾病相關的問題,增加幸福感。Cepeda等[30]將234例成年癌癥病人隨機分為3組,評估使用敘事醫(yī)學方法能否降低疼痛強度并提高整體幸福感,其中第1組書寫3周關于癌癥如何影響他們生活的故事,第2組完成1份疼痛的問卷,第3組接受常規(guī)護理;結果表明:在后續(xù)評估中,3組疼痛強度和幸福感比較差異無統(tǒng)計學意義。然而,在敘事中表現(xiàn)出更多情感揭露的病人經(jīng)歷的疼痛程度較低,并且報告的幸福感得分高于寫低情緒敘述的病人。

3小結與展望

目前,書面情感表露的干預研究雖然取得了一定的成效,但由于研究群體、干預方案的差異以及其他因素的影響,研究還存在以下問題:①研究對象。目前大多研究僅針對臨床病人,較少考慮照顧者與病人的情感表露是具有相關性的[31-32]。部分研究樣本量較少,是否能在疾病人群中推廣需要進一步研究。另外,研究發(fā)現(xiàn)書面情感表露對女性病人的積極作用更為顯著[16],這提示在選擇研究對象時需要考慮性別的差異。②研究內容。不同的寫作主題會產(chǎn)生選擇性的效果。消極主題的寫作,病人可能由于疾病本身對病人的身心產(chǎn)生消極影響,生理痛苦和心理不安會使病人很難堅持書寫或表露情感,也可能在進行痛苦經(jīng)歷的書寫時會產(chǎn)生一些負面情緒而停止寫作,退出率高[13-14]。另外,隨著研究的不斷深入,寫作主題由消極到積極,由單一到多個,由限制到不限制,如何針對不同的疾病類型確定書寫主題及如何引導病人進行個體化的書面情感表露,尚需要進一步研究。③研究結果。部分研究結果顯示書寫對病人會產(chǎn)生近期的積極效果[23,26]。一些慢性疾病的病人在長期的隨訪過程中會出現(xiàn)新的壓力和創(chuàng)傷,從而導致其健康狀況發(fā)生改變,不能產(chǎn)生長遠的效果。另外,由于干預方案,如表露的主題、表露的時機、表露的次數(shù)、兩次表露的間隔、干預后隨訪的時間及結局指標的評價等的差異,以及受到性別[14]、疾病的嚴重程度[15]、心理健康水平[14,18]、社會支持[14]、表達能力[15,30]、表達方式[33]、教育背景等的影響,干預效果不一致或不明顯。因此,是否需要定期或持續(xù)地情緒表露,如何評價書寫的長效機制,如何控制可能會影響書寫效果的因素,這些問題尚需要進一步研究。我國關于書面情感表露的臨床護理干預研究尚處于起步階段,因此,醫(yī)護人員應借鑒現(xiàn)有相關研究的優(yōu)勢與不足,明確不同文化背景的病人實施書寫表達的影響因素及動機條件,深入探討在中國文化背景下如何進行書寫表達的干預,包括研究對象的選擇,干預內容和方式包括表露的話題、什么時候表露、持續(xù)時間、隨訪時間、關鍵性指標等。未來研究可針對不同的寫作主題進行隨機對照試驗,探討怎樣書寫能夠使病人受益最大化,幫助病人制定書寫表達的長效機制,使其對病人的長期健康產(chǎn)生持續(xù)的結果。另外,根據(jù)病人的文化背景充分結合臨床實際情況,制定以病人為中心的書寫表露干預方案,也可考慮將病人與配偶作為一個整體來實施以夫妻為中心的互相表露,使書面情感表露成為幫助病人身心康復的有效措施,提高病人的身心健康和生命質量。

作者：秦如夢 周利華 黃秀華 單位：安徽醫(yī)科大學護理學院