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1術后尿潴留的危險因素

術后尿潴留的病因主要是全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制,手術損傷神經,切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣,機械性梗阻以及患者不習慣床上排尿等原因引起。Barone[6]研究發現,良性肛腸腫瘤患者手術后發生尿潴留的病因,是由于膀胱出口阻塞而不是膀胱收縮功能不全。術后尿潴留的發生隨著年齡、手術、麻醉、液體輸入量、藥物、有無尿道功能障礙史等情況的差異而不同。

1.1年齡因素

年齡越大,手術后發生尿潴留的幾率越高,尿潴留的時間越長[7],大于60歲能明顯增加手術后尿潴留發生的幾率[4]。

1.2手術因素

隨著手術類型的不同,術后尿潴留的發生率在0%~44%不等,以肛腸、疝氣手術發生率高,手術時間越長,如長于120min,術后越容易發生尿潴留[1-4]。肛腸手術或骨盆手術后,膀胱括約肌因鄰近傷口疼痛而發生痙攣,或骶神經有所損傷而使排尿功能發生障礙。

1.3麻醉因素

腰麻、硬膜外麻醉后,麻醉藥品對會陰部盆腔神經都有麻醉作用,阻斷了排尿反射。麻醉越深,時間越長,尿潴留的可能性就越大[7]。

1.4液體輸入量

在椎管麻醉下行良性肛腸病手術的患者,限制手術過程中的液體輸入量,小于1000ml可減少術后尿潴留,如大于1000ml,則術后尿潴留的發生明顯增加[7]。

1.5藥物因素

術前應用β受體阻滯劑可明顯增加術后尿潴留,而術前使用鎮痛藥和抗炎藥能明顯降低術后尿潴留,術后應用M膽堿受體阻斷藥會引起排尿困難或尿潴留[2]。術后使用自控鎮痛也常發生尿潴留[8]。患者自控鎮痛泵(PCA)所使用的藥物主要是嗎啡,在麻醉的基礎上加強了抑制中樞神經系統的作用,進一步降低了神經反射,干擾生理性排尿功能,從而增加了尿潴留的發生。

1.6尿道功能障礙史

經尿道前列腺摘除術病史與尿潴留密切相關[2]。有尿潴留病史也是術后發生尿潴留的危險因素[9]。

2術后尿潴留的預防

2.1預防拔管后尿潴留

留置尿管拔出后,18.5%的患者發生尿潴留[10]。主要是因為留置尿管持續引流,膀胱長時間呈空虛狀態,可引起膀胱張力減弱,膀胱逼尿肌收縮力降低,以致不能正常排尿;選擇尿管不合適或操作不仔細也會損傷尿道黏膜,或尿管刺激導致尿道黏膜充血、水腫。預防拔管后尿潴留,關鍵是要盡量縮短置管時間,在置管期間使用個體化放尿方法,保護或訓練膀胱的儲尿功能和排尿功能。

2.1.1置管時間

術后留置尿管24h是婦科手術的常規。Dunn等[11]將250例行子宮切除術的女性患者隨機分為兩組,分別采取手術后即刻拔尿管或手術后第1天拔尿管,結果兩組的重插尿管率無明顯差異。Jolley[12]也通過小樣本的臨床對照,研究證實了婦科手術后間斷插管的安全性和有效性。患者對尿管非常敏感,盡早拔除尿管有利于患者休息和活動,有利于減少和防止尿潴留。早期拔管可以減少對尿道長時間的刺激,有利于膀胱功能的恢復,而留置尿管會導致尿路感染和尿培養高陽性率[13]。所以,如果術中沒有鄰近器官的損傷,應縮短術后留置尿管時間。

2.1.2排尿試驗

Thees等[14]介紹,排尿試驗是評估患者拔除尿管后排尿能力的一種方法。用生理鹽水或無菌水注入膀胱,直到患者有急于排尿的感覺。如果患者不能排出尿液,繼續觀察5~15min;如果患者能排尿,且殘余尿量少于150ml,就可認為排尿試驗成功。也就是說患者的膀胱功能已恢復,可以拔除尿管。

2.1.3個體化放尿方法

鐘小蓉[15]分組觀察了放尿方法對留置導尿患者膀胱功能的影響。甲、乙、丙3組各40例,甲組實行個體化放尿,即根據患者的尿意或膀胱充盈度來決定放尿時間,放尿的同時提醒患者參與排尿;乙組定時放尿,日間每2小時放尿1次,夜間每3小時放尿1次;丙組開放引流。觀察拔管后第1次排尿和3d內排尿的情況。結果提示,個體化放尿對膀胱功能基本無不利影響,拔除尿管后第1次排尿順利占100%,3d內排尿也基本正常;定時放尿對膀胱功能有一定程度的不利影響,這種機械的非個體化的放尿方法,未針對各患者的不同情況作分別處理,不能充分保護和訓練膀胱功能,拔管后第1次排尿順利率和3d內排尿正常率均比甲組低;開放引流對膀胱功能有較嚴重影響,此方法違背了正常排尿模式,拔管后不能及時建立起主動排尿意識,與甲、乙兩組相比,第1次排尿困難和3d內排尿異常情況最嚴重。

2.1.4拔管

在拔出留置尿管前,手術后患者取2支、兒童取1支經鈷60照射消毒后的開塞露,常規消毒后剪開,經導尿管直接注入膀胱,可促使患者自主排尿,有效防止尿潴留的發生[10]。留置尿管患者膀胱充盈時拔管比膀胱空虛時拔管要好,自然排尿成功率為97.46%[15]。目前,大部分手術術前都留置尿管,至于是否需要保留尿管以及如何預防與留置尿管相關的尿潴留,應該成為今后研究的重點。

2.2排尿訓練

王萍等[16]對61例接受經股動脈、股靜脈介入治療心血管疾病患者進行平臥排尿訓練的對照研究。在術前1d開始指導試驗組患者,以一側肢體制動的姿勢在床上練習平臥位排尿練習至少2次,至患者感到排尿時自然順利為止。結果顯示,試驗組術前訓練首次排尿與末次排尿時間比較具有顯著差異,試驗組與對照組術后第1次排尿時間比較也有明顯差異。這表明,術前指導患者進行平臥排尿訓練可減少術后排尿困難,降低尿潴留的發生率。

2.3督促術后排尿

陸烈紅[17]發現,使用自控鎮痛泵患者的最佳排尿時間為術后3~5h。從手術室回病房后3h開始就要囑咐患者排尿,護士應耐心解釋,使患者在精神松弛情況下,在術后3~5h內完成首次排尿,以預防尿潴留的發生。Pavlin等[1]根據前人的研究,即門診患者在全麻或局麻下,行非盆腔手術的患者尿潴留發生率為0%,普通婦科手術患者為4%,疝氣和肛腸手術患者為18%~25%,在研究中將此3類患者分為低、中、高危險性組。結果發現,對于低、中危險性的在門診行非盆腔手術和普通婦科手術患者,沒有必要在離院之前要求其排尿;而高危險性的行疝氣和肛腸手術的門診患者,在離院前的尿潴留發生率為5%,離院后再次發生尿潴留率為25%,所以對于這類患者要持續觀察,直至膀胱排空,避免膀胱長時間過度膨脹。

2.4限制液體入量

Petros[7]研究發現,在椎管麻醉下行良性肛腸病手術的患者,若手術過程中的液體輸入量小于1000ml,則術后無一例發生尿潴留;而80例液體輸入量大于1000ml的患者,術后有36例發生了尿潴留。表明在手術過程中限制液體入量小于1000ml,能明顯減少手術后發生尿潴留。

2.5評估尿量

正確評估術后患者膀胱儲尿量,及時督促患者排尿,是預防尿潴留的重要措施。

2.5.1膀胱超聲儀評估尿量

Warner[18]對494例男性術后患者用膀胱超聲儀監測其膀胱容量,發現19%的患者有膀胱膨脹,尿量大于400ml,而就在該醫院,前1年用手法觸診的方法診斷為膀胱膨脹的患者僅占1.4%。Rosseland[5]研究表明,超聲儀估計的尿量與插尿管排空膀胱后測量的尿量有顯著的一致性,術后麻醉恢復室的護士經過短期培訓即可操作。鑒于誤診術后尿潴留可能產生的嚴重后果,應考慮把膀胱超聲儀作為監測術后患者膀胱容量的常規監護儀器。

2.5.2腹部叩診-尿意法評估尿量

孫婷婷等[19]用腹部叩診-尿意法來估計產婦膀胱儲尿量。護士手法同間接叩診法,由臍正中向下逐指叩診,每處連續扣擊2~3下,同時詢問產婦有無尿意,將產婦最初感覺叩診有尿意處定為膀胱的頂部。以軟尺測量該點距恥骨聯合上緣的距離,作為腹部叩診膀胱高度。測得膀胱高度與B超測量值進行比較,結果腹部叩診-尿意法與B超測量法所得結果無顯著性差異。腹部叩診-尿意法能較準確地判斷膀胱高度,利用叩診高度可評估儲尿量,可作為非腹部手術后根據膀胱充盈度評估尿量的手段。

3術后尿潴留的護理干預

3.1物理療法

3.1.1足底反射、按摩療法

Kesselring[20]通過隨機臨床對照實驗研究,將130例腹部手術后的女性患者隨機分組,實驗組接受足底反射療法治療,即每天進行15min足底穴位按摩,連續5d,結果表明,實驗組在拔除尿管后較對照組更容易排尿,拔尿管時間更早。賴冬華[21]使用足底穴位按摩治療骨科手術術后尿潴留患者,方法是讓患者平臥,雙足呈中立位,取其足底腎俞、輸尿管俞、膀胱俞位,用左手拇指、食指繃緊皮膚,右手中指由上向下(即腎俞→輸尿管俞→膀胱俞位按摩為1次)用力,由輕到重,按壓或連續叩擊定位l00~200次。多數患者經按摩后能自行排尿,有效率可達84.6%。

3.1.2熱滾動按摩療法

沈佩芳[22]對200例術后尿潴留患者進行熱滾動按摩療法,總有效率為98%。具體做法是,術后1~2h用熱毛巾或熱水袋外加布套敷在患者下腹部膀胱區,并輕輕轉動10~30min。熱滾動按摩療法是將熱效應與按摩效果統一結合的綜合物理療法,有利于促使膀胱和尿道消腫,反射性刺激膀胱逼尿肌收縮,以促進排尿。

3.1.3電熱腹帶輔以藥物熱敷法

黃麗君[23]用自行設計的低壓電熱腹帶溫熱腰腹部,同時輔以中藥外熱敷治療術后尿潴留,有效率達70%。方法是將中藥肉桂、炮山甲、白芷等煎成熱濾汁,將浸有此濾汁的紗布敷料敷于臍部和膀胱區,再將自制的低壓電熱絲制成能覆蓋臍及膀胱區的兜形腹帶,圍于腰腹部,以完全覆蓋中藥敷料為宜,并在腹帶下墊1層塑料薄膜以隔絕紗布敷料;接通電源,調節溫度在45~55℃(通過電子測溫計顯示),使之產生持續溫熱效應。低壓電熱腹帶在持續溫熱效應作用下,能使腹部、膀胱區局部血液循環加快,尿道括約肌松弛,從而反射性刺激膀胱逼尿肌收縮,進排尿。

3.1.4紅外線燈或周林頻譜儀照射排尿法

用紅外線燈或周林頻譜儀在術后尿潴留患者的膀胱區照射15~20min,效果良好[24]。電磁波本身有解除平滑肌痙攣的作用,并能促進神經傳導功能的恢復。紅外線的主要生物學效應是熱,熱能進入人體組織后,亦具有松弛平滑肌的作用,二者均可解除膀胱括約肌的痙攣,促使尿液排出。物理療法可作為解除術后尿潴留的首選干預措施,其優點為操作簡便,患者無任何痛苦,易被接受,見效快,無副作用。物理療法對于切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣、患者不習慣床上排尿,以及心理緊張等原因引起的術后尿潴留,配合心理護理效果明顯。

3.2中醫療法

3.2.1針灸法

張紅建等[25]研究了針灸對子宮頸癌術后神經損傷性膀胱功能障礙恢復的作用,進行了動物實驗研究及臨床治療觀察。針灸組留置尿管時間較對照組明顯縮短,術后第14天針灸組殘余尿量較對照組明顯減少;針灸組膀胱內壓大于對照組,但統計學差異無顯著性,針灸組尿流率(單位時間內排出的尿液量)明顯大于對照組。動物實驗結果表明,針灸可明顯提高動物的膀胱內壓,低排尿閾,減少膀胱殘余尿量,說明針灸可增加膀胱的興奮性和緊張性,提高膀胱逼尿肌的收縮力;可增加盆神經的放電頻率、興奮性和傳導性,對神經的再生可能起到一定促進作用。臨床62例宮頸癌患者針灸治療術后尿潴留的結果與動物試驗一致,提示針灸對改善子宮頸癌術后尿潴留有明顯療效。

3.2.2耳穴貼壓法

陳學玲[26]采用術前用中藥王不留行籽耳穴貼壓預防術后尿潴留,觀察了908例肛腸手術患者,結果耳穴組尿潴留明顯減少且減輕。

3.2.3隔姜灸法

將新鮮生姜切成1~2mm厚的薄片,用針扎數個小孔置于穴位上,再采用雀啄灸法行灸,灸至局部皮膚潮濕紅潤為度,每日2次,對治療術后尿潴留患者總有效率達100%[27]。用隔姜灸是借姜的溫經散寒、灸火的熱力和艾能通陽的作用,使熱透人皮膚增加局部血液循環,舒緩括約肌,加強傳導功能,使排尿暢通。中醫穴位療法具有療效顯著、無副反應的特點,對于全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制、手術損傷神經、切口疼痛引起的術后尿潴留效果較好。但對于臨床護理工作者而言,穴位療法的掌握具有定位、下針等方面的難度,因此,有必要使護理工作者掌握一定的穴位療法知識,這對于術后尿潴留護理研究成果的推廣無疑具有重要的意義。

3.3藥物療法

3.3.1排便誘導排尿法

張秋蘭[28]對86例行椎管麻醉術后尿潴留患者用開塞露刺激排便法誘導排尿,方法是用開塞露20~40ml納入肛門,與讓患者聽流水聲、會陰沖洗、按摩、按壓、熱敷膀胱區等方法進行對比,經統計學處理,兩組差異具有顯著性,開塞露組有效率達95.8%。

3.3.2α受體阻斷劑

Gonullu[29]把165例疝氣手術患者隨機分為兩組,治療組分別于術前12h、手術開始前、術后12h和術后24h口服α受體阻斷劑哌唑嗪1mg,結果表明,預防性應用哌唑嗪能明顯減少疝氣手術后患者尿潴留的發生。α受體阻斷劑能促進逼尿肌收縮和膀胱括約肌松弛,解除尿道括約肌痙攣,促進排尿。術后尿潴留的護理干預方法較多,可根據患者的實際情況選擇物理、藥物或中醫療法,盡量避免導尿,以免增加尿路感染的機會。但是,國內尿潴留護理方面的研究還缺乏大樣本的臨床試驗研究,其療效有待于進一步證實。

4小結

綜上所述,尿潴留是手術后常見的并發癥,發生率較高。手術后尿潴留對患者的恢復極為不利,而且可延長住院日,增加患者費用[2]。由于術后尿潴留致使患者十分痛苦,因此關鍵問題還在于預防。對于術后尿潴留的高危患者,護理人員應密切監測膀胱功能,以防出現尿潴留給患者造成不必要的痛苦。發生尿潴留后,護士應根據發生的原因采取相應的干預措施。在國內,臨床上還沒有把膀胱超聲儀作為術后膀胱功能常規的監測項目,如在麻醉恢復室能及時發現術后膀胱膨脹的患者并及時處理,可避免造成嚴重的后果。近年來,對術后尿潴留的護理有了許多新的研究進展,護士應充分掌握新的進展情況,以便更好地提高護理質量,為患者提供及時、有效的優質服務。