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一、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷(辨證施護(hù)程序)的產(chǎn)生

護(hù)理專業(yè)的發(fā)展經(jīng)歷了功能制護(hù)理一責(zé)任制護(hù)理一整體護(hù)理三個(gè)階段。1997年美國(guó)醫(yī)學(xué)家恩格爾提出生物~心理一社會(huì)這一新的護(hù)理模式，在護(hù)理領(lǐng)域進(jìn)一步強(qiáng)化人是一個(gè)整體的思想，在這種思想指導(dǎo)下，護(hù)理工作產(chǎn)生了“以疾病護(hù)理”轉(zhuǎn)向“以患病的人”為中心的護(hù)理模式，應(yīng)用護(hù)理程序全面收集病人的生理、心理、社會(huì)等方面的資料，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病人實(shí)施身心整體護(hù)理。

整體護(hù)理是以服務(wù)對(duì)象的基本要求為依據(jù)，以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ鞣椒ǎ瑢?duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行系統(tǒng)地有計(jì)劃地有針對(duì)性的實(shí)施護(hù)理的過(guò)程，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用護(hù)理知識(shí)和技能，根據(jù)病人的身心、社會(huì)及文化等需要，做出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，按照預(yù)期結(jié)果，對(duì)病人進(jìn)行全身心全方位的整體護(hù)理，滿足服務(wù)對(duì)象的生理、心理、社會(huì)、精神、成長(zhǎng)與發(fā)育等各個(gè)方面的需要。

護(hù)理程序是護(hù)士為病人提供整體護(hù)理的科學(xué)的工作方法。護(hù)士必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，建立起良好的護(hù)患溝通關(guān)系，并在準(zhǔn)確地采集患者健康資料的基礎(chǔ)上，確立健康問(wèn)題，采取護(hù)理措施及注意評(píng)價(jià)效果，滿足病人需要，客觀地說(shuō)，護(hù)士必須有全面地業(yè)務(wù)知識(shí)和較充足的時(shí)間達(dá)到滿足病人的心身需要的目的。

標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷是一種詳細(xì)全面的護(hù)理行為指導(dǎo)，護(hù)士可以參照它去書(shū)寫(xiě)自己所負(fù)責(zé)的每一個(gè)病人的護(hù)理程序，包括選擇正確的護(hù)理診斷、健康問(wèn)題、辨證施護(hù)和予期目標(biāo)，達(dá)到減輕護(hù)士的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士把更多的時(shí)間用于對(duì)病人的直接護(hù)理的目的。

二、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷(辨證施護(hù)程序)的設(shè)計(jì)

標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷作為護(hù)士的行為指導(dǎo)，必須達(dá)到應(yīng)有的臨床實(shí)用價(jià)值，整體護(hù)理作為現(xiàn)代新型的護(hù)理模式，雖然被我國(guó)眾多醫(yī)院試點(diǎn)和應(yīng)用，但是把中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)納入現(xiàn)代護(hù)理程序，成為系統(tǒng)的、科學(xué)的、實(shí)用的被廣大中醫(yī)護(hù)理人員能夠接受的標(biāo)準(zhǔn)辨證施護(hù)程序，還沒(méi)有一個(gè)完整的、條理的模式，因此，1999年1月至n月共書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷117份，其中胸痹31、心悸16、真心痛9、眩暈7、咳嗽7、中風(fēng)15、喘癥6、消渴病4、肺脹2、胃痛2、積聚1。

從以上統(tǒng)計(jì)數(shù)學(xué)可以看出胸痹、心悸、眩暈、中風(fēng)、喘癥、消渴為我內(nèi)科病房常見(jiàn)6種病癥。體現(xiàn)中醫(yī)整體觀，應(yīng)用辨證施護(hù)，柔和中醫(yī)技術(shù)，便于臨床應(yīng)用，全面、系統(tǒng)、簡(jiǎn)單、科學(xué)，“以病人的健康”為中心是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷(辨證施護(hù)程序)設(shè)計(jì)的目標(biāo)。設(shè)計(jì)過(guò)程中4次修改，形成內(nèi)科常見(jiàn)癥(6種)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷模式。

特點(diǎn):

1、可以減少常見(jiàn)辨證施護(hù)程序的思考、組織、減輕護(hù)士的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士把更多的時(shí)間用于對(duì)病人的直接護(hù)理。

2、指導(dǎo)護(hù)士能夠有計(jì)劃地、系統(tǒng)地對(duì)病人實(shí)施護(hù)理。

3、為缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士提供一個(gè)系統(tǒng)化的標(biāo)準(zhǔn)辨證施護(hù)程序。

4、便于微機(jī)管理護(hù)理病歷。

附:應(yīng)用微機(jī)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷程序簡(jiǎn)價(jià):

(1)把6種常見(jiàn)病標(biāo)準(zhǔn)辨證施護(hù)程序輸入微機(jī)。

(2)病人入院，可以從微機(jī)中調(diào)出相同病癥的辨證施護(hù)程序進(jìn)行修改，刪除、補(bǔ)充、存入微機(jī)。

(3)辨證施護(hù)記錄，住院評(píng)估隨時(shí)輸入微機(jī)。

(4)病人出院完整的辨證施護(hù)程序(護(hù)理病歷)微機(jī)中存檔，需要時(shí)調(diào)出和打印。

優(yōu)點(diǎn):

1、減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷時(shí)間，把時(shí)間還給護(hù)士，護(hù)士還給病人。

2、便于資料的查找、臨床應(yīng)用，同時(shí)可減少紙張的費(fèi)用。

3、護(hù)理病歷管理的科學(xué)化。

三、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷在整體護(hù)理中的臨床作用

標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷是一種詳細(xì)全面的行為指導(dǎo)，它在整體護(hù)理中的臨床應(yīng)用，把護(hù)士從繁瑣的書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷中解脫出來(lái)，把護(hù)士真正還給病人，體現(xiàn)了整體護(hù)理“以病人為中心”的護(hù)理宗旨。也為我國(guó)現(xiàn)存護(hù)士缺編提供了完成護(hù)理任務(wù)的氛圍，同時(shí)便于微機(jī)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，微機(jī)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷是現(xiàn)代護(hù)理模式科學(xué)化管理的進(jìn)步和發(fā)展。隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深入，社會(huì)對(duì)護(hù)理的需求領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，從護(hù)理研究到臨床實(shí)踐，都面臨與國(guó)際接軌的必然階段，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷在整體護(hù)理中的臨床作用也不斷地完善和提高，符合我國(guó)國(guó)情，具有可操作性和推廣性。