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1臨床資料

本組126例手術(shù)中,男72例,女54例,年齡為21~83歲,其中≥60歲者104例。手術(shù)采用髖后外側(cè)切口入路。主要的病種為各種原因引起的股骨頭無菌性壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)者、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、老年股骨頸骨折等。出院隨訪3個(gè)月~1年,效果滿意,假體位置及髖關(guān)節(jié)功能良好。

2護(hù)理措施

2·1心理康復(fù)指導(dǎo)我們認(rèn)為應(yīng)把心理康復(fù)作為機(jī)能康復(fù)的樞紐,以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù),調(diào)動(dòng)積極的心理因素,主觀能動(dòng)地參與機(jī)能康復(fù)的訓(xùn)練。我們觀察到本組患者長(zhǎng)期受疾病的折磨,有較強(qiáng)的恢復(fù)肢體功能的欲望,較多出現(xiàn)兩種情況:一是急于求成,鍛煉進(jìn)度盲目超前并隨意活動(dòng);二是過于謹(jǐn)慎,擔(dān)心活動(dòng)后致手術(shù)失敗。我們?cè)谑中g(shù)前后通過交談和觀察了解病人的心理問題,一方面鼓勵(lì)病人增強(qiáng)康復(fù)的信心,另一方面介紹康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法及注意事項(xiàng)。對(duì)急于求成者指導(dǎo)其掌握合適的鍛煉方法,循序漸進(jìn),量力而行,對(duì)過于謹(jǐn)慎者則設(shè)法消除其疑慮,鼓勵(lì)并幫助鍛煉,最終使所有患者均以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2·2術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)目的是使病人預(yù)先掌握功能鍛煉的方法并明確注意事項(xiàng)。

2·2·1體位指導(dǎo)向患者說明術(shù)后為防假體脫位要采取正確的體位,應(yīng)避免側(cè)臥,取平臥或半臥位,患髖屈曲<45°,不側(cè)臥,患肢外展30°并保持中立,兩腿間放置外展架或厚枕,必要時(shí)準(zhǔn)備合適的防旋鞋,病人臥于備有拉手的病床上。

2·2·2訓(xùn)練引體向上運(yùn)動(dòng)平臥或半臥,患肢外展中立,健側(cè)下肢屈膝支撐于床面,雙手吊住拉環(huán),使身體整個(gè)抬高,臀部離床,停頓5~10s后放下。

2·2·3訓(xùn)練床上排便防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留及便秘。使用便盆時(shí),臀部抬起足夠高度以保證穩(wěn)妥,并避免患肢的外旋及內(nèi)收動(dòng)作。女病人解尿時(shí)使用特制的女式尿壺以避免過多抬動(dòng)髖部。

2·2·4指導(dǎo)下肢肌鍛煉方法包括等長(zhǎng)和等張收縮訓(xùn)練。等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練:踝關(guān)節(jié)背屈,繃緊腿部肌肉10s后放松,再繃緊→放松,以此循環(huán);等張收縮訓(xùn)練:做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動(dòng)、小腿下垂床邊的踢腿練習(xí)。直腿抬高時(shí)要求足跟離床20cm、空中停頓5~10s后放松。

2·2·5關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)其足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng),患肢屈膝屈髖時(shí),髖關(guān)節(jié)屈曲度<45°,并避免患髖內(nèi)收、內(nèi)旋。

2·2·6指導(dǎo)正確使用拐杖準(zhǔn)備合適的雙杖,使拐杖的高度及中部把手與患者的身高臂長(zhǎng)相適宜,拐杖底端配橡膠裝置(防滑),拐杖的頂端用軟墊包裹(減少對(duì)腋窩的直接壓力),對(duì)術(shù)前能行走者訓(xùn)練其掌握使用方法,練習(xí)利用雙杖和健腿的支撐站立,以及在患肢不負(fù)重狀態(tài)下的行走。

2·3術(shù)后康復(fù)護(hù)理

2·3·1床上功能鍛煉手術(shù)當(dāng)天避免過多活動(dòng),搬動(dòng)時(shí)小心抬起臀部,注意合適體位,防假體脫位及傷口出血。給予臀部墊氣圈或海綿墊、水墊等。每2h一次幫助抬臀、按摩以防褥瘡發(fā)生。需要注意的是:務(wù)必把術(shù)后注意事項(xiàng)向病人家屬詳細(xì)交待以取得合作(曾有1例于術(shù)后當(dāng)晚因家屬隨意移動(dòng)病人而致假體脫位,再次手術(shù))。術(shù)后第一天,因術(shù)后疼痛或畏痛,多數(shù)病人對(duì)患肢活動(dòng)有恐懼感,我們?cè)诮o予病人有效的藥物止痛后,幫助輔以被動(dòng)活動(dòng),如腿部肌肉的按摩、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)等,幫助托起患者的上身及臀部做引體向上運(yùn)動(dòng),每小時(shí)1~2次。同時(shí),指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽和排痰,給予叩背每小時(shí)5~10次。指導(dǎo)進(jìn)行腿部肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí),上、下午各5~10min。術(shù)后第二天開始,繼續(xù)每天多次深呼吸、叩背,并加強(qiáng)腿部肌肉的等長(zhǎng)和等張收縮訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng),上下午及睡前各鍛煉20~30min,引體向上運(yùn)動(dòng)每小時(shí)3~4次并盡量獨(dú)立完成。注意運(yùn)動(dòng)量由小到大,活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng),所有的床上活動(dòng)均在患肢外展中立位的狀態(tài)下進(jìn)行。

2·3·2離床功能鍛煉一般于術(shù)后4~5天開始進(jìn)行,在此之前逐漸延長(zhǎng)半臥位時(shí)間為離床做準(zhǔn)備。下床第一天,上、下午各床旁拄雙杖站立5~10min(視各人體力情況而定),無不適時(shí)在床周行走數(shù)步。護(hù)士在旁扶持,觀察有無虛脫情況發(fā)生,曾有3例于第一次下床時(shí)發(fā)生虛脫,經(jīng)立即返床休息后緩解。第二天開始拄雙杖在病室內(nèi)行走,步行距離逐漸延長(zhǎng),時(shí)間逐漸增加但每次不超過30min,上、下午以及睡前各1次。行走時(shí),患肢始終保持外展30度左右不負(fù)重,護(hù)士或指導(dǎo)家屬在旁守護(hù)以防意外。下床方法:患者先移至健側(cè)床邊,健側(cè)腿先離床并使足部著地,患肢外展、屈髖<45°,由他人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使足部著地,再拄雙杖站起。上床時(shí),按相反方向進(jìn)行,即患肢先上床。

2·3·3自理能力訓(xùn)練鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行力所能及的生活活動(dòng),如洗臉、梳頭、更衣、進(jìn)食等,離床活動(dòng)后即訓(xùn)練站立狀態(tài)下的活動(dòng),以增進(jìn)食欲,改善自理質(zhì)量,促進(jìn)機(jī)能康復(fù)。

2·4出院前指導(dǎo)本組患者均于術(shù)后12~15天出院。因術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng),故出院后的自行康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要,我們均給予詳細(xì)指導(dǎo)。

2·4·1自行上、下床指導(dǎo)出院前兩天,指導(dǎo)患者在家屬的協(xié)助下進(jìn)行離床活動(dòng),并作動(dòng)作演示。指導(dǎo)患者利用雙上肢及健側(cè)下肢的支撐自行上、下床的方法。

2·4·2體位指導(dǎo)臥位時(shí)仍平臥或半臥,3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥;坐位時(shí)盡量靠坐有扶手之椅子,3周內(nèi)屈髖<45°,以后逐漸增加屈髖度,但避免>90°;不將患肢架在另一條腿上或盤腿;站立時(shí)患肢外展,6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收及內(nèi)旋動(dòng)作。

2·4·3肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及負(fù)重指導(dǎo)按出院前訓(xùn)練方法在床上或站立時(shí)進(jìn)行,逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度。患肢不負(fù)重,拄雙杖行走,術(shù)后3個(gè)月患肢可逐漸負(fù)重,由雙杖→單杖→棄杖,但必須避免屈髖下蹲。

2·4·4日常活動(dòng)指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確地更衣(如穿褲時(shí)先患側(cè)后健側(cè))、穿襪(伸髖屈膝進(jìn)行)、穿鞋(穿無需系鞋帶的鞋);注意合理調(diào)節(jié)飲食,保證營(yíng)養(yǎng)但避免肥胖,戒煙戒酒;拄拐杖時(shí)盡量不單獨(dú)活動(dòng);棄杖后外出時(shí)可使用手杖以防以外。進(jìn)行一切活動(dòng)時(shí),應(yīng)盡量減少患髖的負(fù)重度及各側(cè)方應(yīng)力。

3小結(jié)

骨科疾病治療的最終目的是使病人盡早地最大限度地恢復(fù)功能,康復(fù)護(hù)理是骨科護(hù)理的重要內(nèi)容。接受全髖置換術(shù)者多為老年人或長(zhǎng)期受疾病所困而體質(zhì)較弱者,術(shù)后如護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生多種并發(fā)癥,如褥瘡、肺不張及肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈栓塞、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直及假體脫位等。我們?cè)谂R床工作中深切體會(huì)到:正確的康復(fù)護(hù)理是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié),能有效地改善和增進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)肌肉力量、預(yù)防各類并發(fā)癥,盡早恢復(fù)滿意的肢體和全身機(jī)能,同時(shí),能有效地克服患者的依賴心理,促進(jìn)心理康復(fù)。護(hù)士在康復(fù)護(hù)理中,必須運(yùn)用科學(xué)的方法,對(duì)不同病人及不同時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練做有針對(duì)性的指導(dǎo),并加強(qiáng)與醫(yī)生、患者及其家屬的溝通。指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)、早期離床、早期功能鍛煉是康復(fù)護(hù)理所須遵循的原則。但目前對(duì)患者術(shù)后的遠(yuǎn)期康復(fù)尚缺乏有效的系統(tǒng)觀察及指導(dǎo),有待進(jìn)一步探討。