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1資料與方法

1.1研究對象

隨機抽取烏魯木齊市水磨溝區南湖南社區衛生服務中心65歲及以上老人865名，平均年齡71.8歲。其中男性419人，女性446人，漢族781例，其他名族84例。小學及以下文化程度占12.2%。初中及高中（中專）文化程度者占76.8%，大專及以上文化程度者占9%。城鎮職工醫保者占93.6%，城鎮居民醫保6.4%。

1.2研究方法

采用自身前后對照對所抽取的老年人進行問卷調查。

1.2.1問卷調查：包括一般資料、日常生活方式及行為習慣等內容的“居民日常生活方式調查問卷”。由社區健康服務團隊的工作人員分別在2011年2月及2013年3月對隨機抽樣的調查對象在對老年人健康管理前后，以同樣的問卷進行調查。

1.2.2健康管理實施內容及方式

1.2.2.1建立檔案：對從事老年人健康管理的社區衛生服務人員進行技術培訓，通過入戶、社區義診、門診為65歲及以上的老年人建立健康檔案，定期為老年人免費進行健康體檢并收集健康信息，包括生活方式和健康狀況評估（飲食、吸煙、飲酒、體育鍛煉、生活自理能力等），體格檢查（視力、聽力、血壓、體重、腰圍、心臟、肺部等），輔助檢查（血糖、血脂、血常規、肝功、腎功、心電圖、B超檢測）。根據健康檢查中發現的健康危險因素如：體質指數、血壓、血糖、血脂、吸煙、嗜酒、多鹽、多油、少動等健康信息和不良生活方式及行為習慣，在危險因素評估的基礎上，社區衛生服務中心根據不同的健康狀況提供相應的健康管理。

1.2.2.2社區健康管理服務方式：①每季度進行一次健康教育講座和健康咨詢，發放健康宣傳資料。②每月定期在社區播放《居民健康素養66條》、《中國居民膳食指南》等健康教育音像。③利用講座、板報、廣播及咨詢等多種形式向老年人宣傳注意飲食和運動、改變不良的生活習慣，樹立健康的生活方式。④對于有慢性病的老人每季度由片區的健康服務團隊面對面的進行生活、飲食、服藥等方面的醫療保健指導。⑤制定個性化的運動處方，指導運動方法，運動時間和運動頻率，形成科學運動的習慣。

1.3定期隨訪

共接受為期2年的健康管理，管理期共復診8次，每季度隨訪一次。

①調查員為社區衛生服務中心工作人員，調查員按照統一指導語向被調查對象說明問卷填寫方法，對小學及以下文化程度者，由調查員逐條詢問填寫，保證問卷的準確性。②調查問卷采用雙人雙錄入，保證錄入質量。③測量工具在測量前進行統一校驗，保證測量結果的準確性。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計分析軟件，計數資料以百分率表示，組間比較采用檢驗，以α=0.05為檢驗水準。。

2結果

參與調查的865名65歲及以上老年人，因搬遷或死亡28人。第二次發放調查表837人，有效率96.7%。本次調查發現，被調查人在社區衛生服務中心實施老年人健康管理后，通過老人填寫的問卷顯示：老年在控制食鹽、油的攝入、合理膳食、堅持鍛煉、定時監測體重、血壓、血糖等行為習慣和生活方式明顯改善，而且對自身健康關注度明顯增加，81.60%的老年人認為應該每年做一次體檢，差別均有統計學意義（P＜0.01）。

3討論

3.1因為健康程度主要是由人們的生活方式決定的，社區健康管理的核心是改善社區居民的日常行為方式。調查結果表明：通過社區衛生服務中心健康服務團隊根據老年人不同的健康狀況，經過2年的健康管理，顯示社區老年人大都能夠改變高脂、高鹽、吸煙、飲酒等不良生活習慣，主動定期監測體重、進行有效地運動鍛煉，建立良好的、健康的生活方式。

3.2有研究顯示：90%的個人和企業通過健康管理后，醫療費用降到原來的10%，而10%的個人和企業未做健康管理，醫療費用比原來上升90%。幫助老年人采取健康行為，用改變不良習慣行為的辦法來預防疾病的發生。能夠減少治療疾病的醫療費用，節約經濟開支，提高老年人的生活質量。

3.3社區衛生服務與健康管理有機地整合，能夠促進社區衛生服務的內容和服務方式的轉變，形成社區衛生服務的特色，對社區衛生服務的可持續發展具有重要意義。便捷的社區健康管理使社區老年人對社區衛生服務的認知度有所提高，主動參與健康管理的意識不斷增強，健康自我管理成為現實。對于提高慢性病的早發現率、管理率、最終降低疾病的發病率和病死率、減少并發癥的發生率，提高居民健康水平，降低國家和個人醫藥費用的總支出，具有重要的公共衛生學意義。

作者：林莉王艷萍單位：新疆醫科大學第二附屬醫院南湖南社區衛生服務中心新疆醫科大學第二附屬醫院營養科