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1創新健康管理理念

1．1建立醫院和干休所兩級健康管理機構

在為軍隊離休老干部健康服務中，醫院充分發揮整體技術優勢，創新運行模式。過去總認為健康管理是保健科、干休所的事，做好家庭保健即為健康管理。隨著現代醫學模式從以“疾病為中心”向以“健康為中心”的轉變，我們把健康管理理念貫穿于整個老年慢病的預防、治療及康復過程中，真正做到病前主動防、病后科學管，疑難急重癥得到及時救治。醫院保健工作的功能和內涵也作了進一步調整，把軍隊離休老干部的健康管理工作分為醫院和干休所兩級健康管理機構。一部分是以醫院為中心的管理機構，確保體檢質量，負責疾病的治療和措施制定;另一部分是通過保健科、干休所進行健康措施保養，改善健康狀況，達到提高健康水平的最終目的。部門間通過各自的平臺協調合作，履行自己的責任和義務。隨著信息數字化時代的飛速發展，傳統的健康檔案及病案已遠遠不能滿足利用者的需求，更難以體現醫療的持續性、綜合性和協調性的特點，信息化技術的應用已經滲透到醫療行業的每個角落。隨著我院“軍字一號”工程不斷的完善改進，建立了醫院健康檔案及病案的數字化管理系統，從根本上解決了傳統手工管理模式和紙質病案無法解決的資料檢索和查閱的難題。通過軟件、數據庫以及網絡技術，實現健康檔案及病案信息的高層次應用并建設了信息資源共享平臺。系統具有強大的查詢、統計和分析功能，可將體檢中發現的各種疾病進行篩選歸類，建立常見病、多發病等流行病學統計資料檔案;還能對多次體檢結果進行對比分析，給受檢者提出全面合理的健康指導建議以及進行健康隨訪提醒。數字化病案可以制作多個備份，保健科、干休所均可異地保存，通過網絡支持、權限設置，實現病案信息資源共享、歷史病案再現，避免信息中斷，真正實現了醫院、干休所(或保健科)兩級健康管理機構管理工作的一體化。

1．2規范健康管理服務流程

健康管理服務是通過收集個人基本情況、健康狀況和家族史、生活方式、體格檢查和血生化、尿液分析檢查等健康信息，進行健康及疾病風險評估、運用多種形式幫助個體采取行動，糾正不良的生活方式和習慣，逐漸控制健康危險因素，實現個人健康管理的目標。保健科、干休所全面應用健康管理數字平臺，建立了離休老干部的電子健康檔案。注重個性化的健康調查，采集每位老干部的基本信息、個人疾病史、疾病家族史、吸煙狀況、膳食情況、運動情況、睡眠情況、心理情況、居住環境、體檢結論、慢性病用藥情況等，進行健康及疾病風險評估和量化評估;幫助老干部綜合認識健康風險，告知發生某種疾病風險幾率，提出預防措施及完善后續服務，根據個人的需求使其通過健康管理數字平臺接受健康指導，定期寄送健康提示并提供個性化的健康改善行動計劃。對患有特殊疾病的個體提供針對該疾病或疾病危險因素的專項健康管理服務。

1．3加強院前醫療保健知識宣教

目前軍隊離休老干部都處于高齡和慢性病狀態。現已確定高血壓、煙草、高膽固醇、超重、水果蔬菜攝入不足、缺乏體力活動等10個慢性病危險因素。目前，慢性病相關危險因素給人群帶來的不良影響日益嚴重。針對軍隊離休干部的離院健康管理，我院加強了醫院、干休所(或保健科)兩級健康管理機構的互動，不再是各自為政。在一體化管理的過程中，我院醫療保健辦經常組織醫院知名專家到干休所(保健科)開展各種形式的健康講座，大力開展健康宣教，撰寫與老年保健有關的圖書，通過傳播媒介和行為干預，促進老干部們自愿采取有益健康的行為和生活方式，避免影響健康的危險因素。對需要門診或住院治療者提前安排相應專家或科室接診，適時進行就診健康宣教。

2強化體檢質量管理

2．1倡導深度體檢理念

體檢是預防疾病，了解疾病，提高生活質量的重要機制之一，是健康管理的手段和實施基礎。近年來，規范的健康管理服務已受到社會各界越來越多的認可和青睞，由單純的體檢服務向真正的健康管理轉變已成為很多大型綜合性醫院的共識。在健康體檢中，我院始終堅持“以人為本”的理念，堅持做到讓離休老干部住院體檢，同時倡導深度體檢的理念，即針對個人的身體狀況、家族史、疾病史以及生活習慣等影響因素，制訂個性化方案，專注于早期發現癌癥與心血管疾病等重大疾病，從而避免漏診及延誤重大疾病的最佳治療期。在住院體檢期間，我們一是確保醫務人員醫德高尚，服務優質，技術過硬，經驗豐富;二是確保及時發現新問題、及時治療。2010年至今通過體檢及時發現離休老干部患前列腺癌5例、高度房室傳導阻滯2例、肺癌3例、肝癌2例，均及時給予治療。與普通體檢不同，深度體檢可更早發現原發病灶，均恢復良好，延長了老干部的生命、提高了生活質量。此外，在每次體檢結束后均由病區高職稱醫師對離休老干部實施一對一的解讀，并對保健醫師及患者家屬進行答惑解疑、危險因素分析以及健康指導等，對常見的慢性病則進行專科指導。

2．2健康干預

在對離休老干部健康狀態進行全面評估的基礎上運用預防醫學、臨床醫學、計算機信息技術，針對危險因素、自覺癥狀、體檢結果設計個性化的健康管理計劃，采取飲食、運動、心理、藥物、生活方式等措施進行綜合干預。通過全方位的健康干預，在亞健康狀態尚未發展為疾病狀態或在疾病進入不可逆轉期之前做到及時預防或達到延緩疾病的進展、減少并發癥，降低致殘率和致死率的目的;對疾病人群采用健康促進和循征醫療管理的模式，維護和改善離休老干部的自身健康狀況。

3以醫院為依托發展健康管理

3．1加強老年病科硬件建設

醫院是為離休老干部提供服務的主體，加強老年病科硬件建設是提高老干部保健水平的有效途徑。近年來我院在老干部醫療保健體檢中心的規劃以及病房內的設施上，貫穿“以人為本”理念，將體檢中心設在老年病科的一樓，方便行走不便的老人，做到軍人優先、急診優先;將地面材料、病床設計、衛生間布局、溫濕度調控等都盡可能達到人性化關懷的目的。在服務臺放置通俗易懂的健康手冊，方便取用，利用走廊櫥窗、墻壁制作圖文并茂的慢性病防治科普宣傳欄;為患者提供有益于改善癥狀、恢復身心健康的優良醫療環境。

3．2加強老年科軟件建設

軟件是高超的醫術，優質的服務，團結的人心，是醫院的形象和品牌。我院管轄的軍隊離休老干部們由于年齡的增長，各種慢性病的患病數和慢性病癥狀隨之增多，據我院2013年統計所管轄的離休老干部90%患有6種以上疾病，最多患有15種疾病;其健康狀況、體格狀況隨著慢性病病情的加重、病種的增多而逐漸下降。近年來我院把健康管理理念貫穿于整個老年慢病的預防、治療及康復過程中，加強了老年科人才隊伍的建設。目前，不僅擁有一支實力雄厚的老年病專業醫師團隊，并有呼吸、消化、心血管、神經、腫瘤、內分泌等多位軍內外知名專家負責疑難病癥、重大疾病的會診;還擁有一支朝氣蓬勃、技術嫻熟的護理隊伍;這些醫務人員的專業知識和高尚醫德能夠保證為離休老干部們提供專業化、人性化的健康管理服務。針對離休老干部的高齡、發病突然的特點，專門建立了就醫綠色通道。尤其是隨著我軍總后勤部推行的同城雙體系和全軍門診、住院“一卡通”的應用，離休老干部可根據病情需要，到戰區內任一軍隊醫院辦理住院手續，無需原體系醫院開具轉診介紹信，方便離休干部就醫，充分提升了軍隊優質醫療資源和醫療保健機構的整體服務保障效能。當患者有就診需求時，可與醫院的醫療服務體系實現無縫連接，在門診或病房優先安排就診，及時住院。保證離休老干部們方便、及時就醫;保障從入院開始就享有特殊照顧;建立先進的多學科專家會診制度，對健康體檢后發現的疑難病例，重大疾病迅速進行會診，使患者得到及時高效救治;通過綜合措施可確保老年患者在突發事件中的醫療安全，盡可能提高搶救成功率，從而達到提高生活質量，延長壽命的目的。同時也重視他們的心理問題，采取患者生理、心理的雙軸診斷與雙軸治療。

4強化出院后醫療保健管理

4．1增強老干部的依從性

少數老干部保健意識缺乏，出院后依從性差，不能按時服藥，導致疾病復發，反復住院;有些老干部及家屬甚至迷信保健品和廣告，不遵醫囑用藥只吃保健品。對此狀況，我們對住院老干部在出院后建立隨訪和巡診制度，繼續進行康復指導，及時調整用藥、提高康復訓練、心理適應水平，調節生活方式。加強了醫院與保健科、干休所及老干部的醫療保健信息的溝通，便于各項醫療措施的落實;同時加強家庭病房的管理，每周1～2次專家上門巡診、查房，保證醫療保健的延續性。

4．2維護健康管理循環

健康管理服務需要持續不斷運行，即健康管理循環，即健康危險因素的檢查檢測、評估、干預的循環，其中健康危險因素的干預是核心;下一個循環的檢測和評價，又為上一個循環的干預效果提供評價依據。多年來健康管理每循環一次，即可降低一些老干部的健康危險因素影響。健康管理循環的任何殘缺、停頓、中斷都不能實現健康管理，更無法保證健康管理的有效性。健康管理循環的不斷運行，使我們的管理對象走上了健康長壽之路。到2013年12月止，我院管轄的離休老干部平均壽命由5年前的86．6歲提高到92．3歲，現最高年齡為105歲。

5結語

綜上所述，離休老干部均已進入高齡化，隨著生理衰老及疾病的加劇，我們必須掌握老年疾病發生、發展規律和醫療保健需求，將健康管理理念貫穿于老年慢性病診治過程中，將科學的健康生活方式傳導給老年慢性病患者，變被動的健康護理為主動的健康管理。醫院要在拓展服務內涵，發揮專業特長的同時，創新保障服務模式，提高為離休干部服務的質量，從根本上提高軍隊離休干部的健康水平。

作者：朱小蔚楊翔劉瑜吳寧單位：南京軍區南京總醫院保健辦