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1預試驗

于2013年7—9月在本健康中心進行現場預試驗驗證后，再經多輪的專家會議討論，制定出社區家庭醫生式社區健康管理主路徑。

2結果

2.1團隊建設本社康中心按照自身特色及人員構成，組建了全科團隊、婦幼保健團隊及中醫康復團隊三大團隊。在診療過程中，以全科醫師為主，全科護士為輔，公衛醫師參與，以重點人群為簽約對象并為其提供連續性、協調性、可及性和個性化的醫療保健綜合服務模式。

2.2建設目標服務方式由每次接診的隨機服務向家庭醫生負責制轉變；服務對象由個體服務向整個家庭管理轉變；服務內容由疾病診療為主向健康管理為主轉變。

2.3家庭醫生責任制的建立家庭醫生責任制是以家庭醫生為責任主體、社區健康服務中心為技術依托、社區居民及其家庭的健康管理為工作內容和建立契約關系為服務形式的新型醫療保健服務模式，是與全科診療為基礎的健康管理主路徑十分契合的一種服務模式。家庭醫生責任制通過約定的家庭醫生為家庭及其每個成員提供連續、綜合、協調和可及的健康照顧，是轉變醫生坐診模式、創造和諧醫患關系，提高居民健康素養和健康水平的重要途徑。通過全面開展家庭醫生責任制服務，建立本社區健康服務“團隊合作、責任到人”的家庭醫生責任制，形成以“契約式”、“全科醫師團隊式服務”為特點的家庭醫生服務模式，與社區居民建立健康、穩固的醫療衛生合作關系。家庭醫生責任制的主要內容為通過全科醫師與服務對象簽訂家庭醫生協議，家庭醫生對所負責的家庭中的成員提供常見病、多發病的全科診療服務以及簽約家庭重點保健人群（老人、兒童、孕婦和慢性病患者）的預防保健服務，包括常規體檢、用藥咨詢和健康咨詢，家庭訪視服務（產前、產后、老人、慢性病和殘疾人），家庭功能咨詢評估，家庭生命周期指導，家庭健康干預計劃等[1]。

2.4拓寬服務，突出特色從本中心特色出發的三大功能化家庭醫生團隊建設，可針對家庭中的育齡婦女、兒童、慢性病人群等重點人群開展全周期、信息化管理。充分依托家庭醫生式服務和利用婦幼保健團隊，對簽約家庭中孕產婦兒童給予全程免費的產前檢查、嬰幼兒健康體檢和免疫接種服務等。推進中醫藥服務進家庭，開展中醫治未病活動，發揮中醫康復團隊的特色，從針灸、理療、推拿和按摩等特色服務入手，應用社區中醫藥適宜技術，運用中醫養生理論普及健康教育，將中醫“治未病”理論融入居民群眾的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季進補”等中醫藥服務項目，滿足居民多樣化需求。針對簽約家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科門診為基礎，簽約家庭可進行電話預約門診，家庭醫生定期下社區，對行動不便的簽約家庭成員開展上門的慢性病隨訪及指導用藥。利用微信、QQ群等新型網絡媒體，積極開展多種健康教育活動方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培養家庭保健員隊伍，逐步灌輸社區居民自我健康管理理念。

3討論

基本醫療和公共衛生服務這兩大任務應是相互促進、相輔相成的，尤其在國家基本公共衛生服務均等化戰略實施的背景下，如何保持基本醫療與公共衛生服務齊頭并進的工作態勢，如何堅持基本醫療和公共衛生并重，為群眾提供綜合連續、防治結合的衛生服務顯得更為重要和緊迫。新醫改方案明確提出“到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”[2]，社區衛生作為城市基本醫療衛生制度的重要組成部分,在今后必將發揮重要作用。深圳市是社區衛生服務工作啟動較早的城市，由于歷史和現實的原因，深圳市的社區衛生服務體制與其他地區相比，具有自己的特點。經過多年發展,深圳社區衛生規劃布局和體系建設已基本完成,正在進行網絡的規范化建設,工作重點已經轉移到功能任務深化、運行機制探索等。雖然硬件建設取得了較大成效，但是深圳市社區衛生工作仍然存在著基本醫療和基本公共衛生經常脫節等問題,嚴重制約著社區衛生服務快速發展。如果居民就醫模式仍然是等患病才去看醫生,那么，即使社區衛生服務水平提高了,也僅是將患者從三級醫療機構分流到社區衛生服務中心來而已，并未起到“預防為主”促進居民健康的作用。目前，我國人口與衛生科技發展戰略確定了“戰略前移”、“重心下移”的方針。

20O9年3月國務院提出：“促進基本公共衛生服務均等化的要求，明確了從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理，定期為65歲以上老年人做健康檢查”。這為社區衛生服務機構開展健康管理服務指明了方向。當今國際趨勢是以疾病治療為主的醫療模式轉向以預防和健康管理為主的醫療模式[3]。我們需要機制的設置和制度的創新，解決公共衛生與基本醫療脫節的問題。這需要轉變社區衛生服務模式、提高服務水平。家庭醫生責任制工作的開展，就是讓基層社區衛生機構落實自己作為居民健康守門人的職責，大大提高了醫生的主動性，通過主動溝通，改善服務態度，逐步實現居民與家庭醫生的穩定“契約”關系[4]，有利于把公共衛生服務觸入家庭醫生責任制工作中而得到順利開展，從而形成健康管理的有效簽約服務機制，引導更多的群眾到基層醫療衛生機構就診。

另外，家庭醫生工作內容繁雜，對于復雜類型的簽約家庭，由于目前我國全科醫生的業務能力及管理水平，只能由單一的功能團隊來管理。因此，本中心未來的建設，將圍繞三大功能團隊的信息交互及對簽約家庭的交叉管理，更好地對簽約家庭中的重點人群進行健康管理和干預。同時，家庭醫生式服務提供更為人性化、個體化的醫療服務，還需政府在政策和制度上的配合和支持。

作者：彭國強吳偉黃杰李紅羅運飛席鐵舉單位：廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院