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摘要

目的：探討農(nóng)村家庭醫(yī)生制模式下糖尿病患者健康管理的效果。方法：按照WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從2012年5月—2014年4月，選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)并愿意參與調(diào)查的384人，以家庭醫(yī)生制模式對研究對象實施健康咨詢、健康教育、預(yù)約隨訪、專家會診、健康評估等內(nèi)容的健康管理。結(jié)果：在實施農(nóng)村家庭醫(yī)生模式健康管理后，健康知識知曉率由38.72%提高至63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但65歲以上老年人組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對象遵醫(yī)囑服藥、規(guī)律血糖監(jiān)測兩項健康就醫(yī)行為，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）；研究對象的空腹血糖（FBG)、糖化血紅蛋白（HbA1c)和體質(zhì)量指數(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。結(jié)論：農(nóng)村家庭醫(yī)生模式能有效地提高糖尿病患者的健康自我管理能力，有助于提高糖尿病管理效果。

關(guān)鍵詞

家庭醫(yī)生；糖尿病；健康管理；效果評價

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和人們生活方式的改變，我國20歲以上成年人糖尿病患病率已達(dá)9.7%[1]。糖尿病的死亡率僅次于心血管疾病、惡性腫瘤，成為第三位致死病因的疾病[2]，嚴(yán)重影響患者的生命、生活質(zhì)量，給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。社區(qū)糖尿病患者血糖控制效果較差與多種因素有關(guān)，包括患者治療依從性不佳、糖尿病知識的知曉率較低、不良生活習(xí)慣、自我管理能力差、社區(qū)醫(yī)師隨訪不足等[4-5]。開展家庭醫(yī)生制服務(wù)是落實醫(yī)改政策，承擔(dān)居民“健康守門人”職責(zé)的現(xiàn)實要求。本中心自2012年實施家庭醫(yī)生制度建設(shè)，并將糖尿病等慢性病健康管理作為重點項目融入家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵，以探索建立適合農(nóng)村實際的糖尿病患者健康管理方式。

1對象與方法

1.1研究對象

按入選標(biāo)準(zhǔn)在莊行鎮(zhèn)鄔橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心截止到2012年4月現(xiàn)管Ⅱ型糖尿病患者中選取384名研究對象。其中35～44歲13人，占3.39%；45～54歲67人，占17.44%；55～64歲139人，36.20%；65歲以上155人，占40.36%。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在1年以上；③年齡≥35歲、≤80歲；④自愿簽訂“知情同意書”和“家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議”。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神或語言障礙者；②存在嚴(yán)重肝腎損傷者；③存在嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；④生活不能自理者；⑤處于妊娠或哺乳期者。

1.2調(diào)查方法

由本中心慢病質(zhì)控小組成員，經(jīng)奉賢區(qū)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一培訓(xùn)后，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，入戶對研究對象接受家庭醫(yī)生制服務(wù)前后的健康知識、健康行為等進(jìn)行調(diào)查；問卷包括其對健康知識的掌握及平時遵醫(yī)囑服藥、遵醫(yī)囑飲食、血糖監(jiān)測等情況；同時查閱隨訪資料，收集研究對象接受家庭醫(yī)生制服務(wù)前后的空腹血糖和糖化血紅蛋白值。

1.3干預(yù)措施

經(jīng)簽訂知情同意書后，對研究對象實施家庭醫(yī)生制模式的系統(tǒng)化健康管理，持續(xù)2年。具體干預(yù)措施：①簽訂協(xié)議：研究對象以自愿原則與其居住地家庭醫(yī)生簽約，建立相對固定的服務(wù)關(guān)系；②建立檔案：由家庭醫(yī)生上門進(jìn)行調(diào)查建立電子健康檔案；③健康評估：按優(yōu)惠政策免費(fèi)為簽約對象進(jìn)行體檢，并結(jié)合健康檔案信息，制定個性化健康干預(yù)措施；④健康咨詢：發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，提供健康咨詢；⑤預(yù)約隨訪：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立家庭醫(yī)生工作室、在村衛(wèi)生室設(shè)立家庭醫(yī)生工作站，由家庭醫(yī)生每周固定一天在家庭醫(yī)生工作室、每2周固定一天在家庭醫(yī)生工作站工作，主動預(yù)約簽約對象進(jìn)行定期隨訪；對行動不便者進(jìn)行上門隨訪。每半年測定一次血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白和身高、體重等指標(biāo)；⑥專家會診：對血糖控制不良的對象，每月預(yù)約上級醫(yī)院專家在家庭醫(yī)生工作室進(jìn)行會診，或定向預(yù)約轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院專家門診；⑦健康教育：基于農(nóng)村居民文化水平低，一是發(fā)放自制的圖文并茂的糖尿病防治知識宣傳手冊，二是每季度駐村開展一次糖尿病防治知識專題講座，三是在家庭醫(yī)生工作室（站）由家庭醫(yī)生助理開展“看圖說話”等個性化健康宣教，四是在每個村建立1～2個健康自我管理小組，每月開展1次集中交流活動。

1.4指標(biāo)定義

Ⅱ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖水平≥7.0mmol/L或OGTT實驗中，2hPG≥11.1mmol/L。健康知識知曉率：每人回答15個判斷題，知曉率計算公式為：知曉率（%）=回答正確題數(shù)/15×人數(shù)。遵醫(yī)囑服藥的判定：回答按時按量服藥或/和注射胰島素判定為遵醫(yī)囑，反之為不遵醫(yī)囑。遵醫(yī)囑飲食的判定：回答按家庭醫(yī)生指導(dǎo)的飲食種類和數(shù)量用餐判定為遵醫(yī)囑，反之為不遵醫(yī)囑。規(guī)律血糖監(jiān)測的判定：對象每3個月至少檢測1次血糖的為規(guī)律，反之為無規(guī)律。

1.5統(tǒng)計分析

采用Epidata3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

2012年4月，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的對象388人，在2014年4月進(jìn)行干預(yù)后調(diào)查時應(yīng)答384人，失訪4人，其中3人搬家外遷、1人因交通意外住院治療。完成全程管理的對象中：男性183人、女性201人；平均年齡（62.8±10.44）歲，平均病程（5.12±3.83）年；均為農(nóng)民。

2.2健康知識知曉情況

實施家庭醫(yī)生式系統(tǒng)化健康管理后，對象總體的健康知識知曉率由38.72%提高至63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=698.461，P＜0.05）；在各年齡組比較中，65歲以上老年人組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.025，P＞0.05，表1）。

2.3健康行為形成情況

實施家庭醫(yī)生式系統(tǒng)化健康管理后，對象遵醫(yī)囑服藥、規(guī)律血糖監(jiān)測兩項健康就醫(yī)行為，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但是，遵醫(yī)囑飲食方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.531，P＞0.05，表2）。

2.4血糖和體質(zhì)量指數(shù)變化情況

實施家庭醫(yī)生式系統(tǒng)化健康管理后，對象的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和體質(zhì)量指數(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，3討論通過2年的農(nóng)村家庭醫(yī)生模式規(guī)范化健康管理后，研究對象對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、飲食控制原則、開展血糖監(jiān)測、并發(fā)癥及預(yù)防等健康保健知識得到明顯提升，總體知曉率由38.72%提高至63.33%，但65歲以上老年人組的健康知識提高不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對象的遵醫(yī)囑服藥、規(guī)律監(jiān)測血糖的健康行為形成率不斷提高，但遵醫(yī)囑飲食方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對象的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和體質(zhì)量指數(shù)得到明顯改善。研究顯示在上海郊區(qū)農(nóng)村實施簽約式、連續(xù)性、人性化的家庭醫(yī)生制健康管理，能有效提高糖尿病等慢性病患者的健康管理成效，但是，農(nóng)村老年人的健康保健知識的接受效果不佳，研究對象在飲食控制行為改變不明顯，與農(nóng)村老年人文化水平低、記憶力差以及農(nóng)村生活飲食習(xí)慣有一定影響。家庭醫(yī)生制度是國家新醫(yī)改的重要內(nèi)容，新的家庭醫(yī)生服務(wù)模式建立后，社區(qū)糖尿病防治工作內(nèi)涵得到了更加細(xì)致的發(fā)展，“分片包干、團(tuán)隊合作、責(zé)任到人”使得每位糖尿病患者都有了一位自己的家庭醫(yī)生，但是在開展過程中應(yīng)首先注重社區(qū)診斷工作，務(wù)必從實際出發(fā)，在充分了解當(dāng)?shù)孛袂榱?xí)俗、百姓健康需求等前提下，細(xì)分對象并采取有針對性的健康干預(yù)措施，實施互信、互動的健康管理。其次，針對農(nóng)村老年人群的健康管理，應(yīng)選擇老年人樂于接受的健康宣教，患者家屬需積極配合，監(jiān)督和提醒患者開展健康行為，家庭醫(yī)生需開展針對性的家庭隨訪，血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個性化原則；再次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，不僅要加強(qiáng)培訓(xùn)，提升服務(wù)能力，更重要的是營造吸引、留住和發(fā)揮社區(qū)全科人才的政策環(huán)境，建立一支穩(wěn)定、高素質(zhì)、居民信得過的全科醫(yī)生隊伍[6]，以提高服務(wù)對象的依從性和和實際管理成效。

參考文獻(xiàn)

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作者：顧紅英 唐軍英 方愛國 單位：上海市奉賢區(qū)莊行鎮(zhèn)鄔橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心