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【摘要】

目的：（1）了解社區2型糖尿病患者管理現狀，探討影響社區2型糖尿病患者管理行為現狀的影響因素。（2）探討全科醫生簽約服務模式對社區2型糖尿病患者管理效果的影響。

【關鍵詞】

社區；糖尿病；全科醫生簽約服務；健康管理

糖尿病是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題，其患病率和病死率均呈持續增長的趨勢。在導致居民殘疾、死亡等的原因中，糖尿病及其相關并發癥已成為其主要原因之一。尤其是老年糖尿病患者對糖尿病相關知識的知曉率、患病后的治療率以及血糖控制正常的達標率均較低，因此，全面了解糖尿病患者的現狀，對社區糖尿病患者進行全科醫生團隊管理，個性化干預，以強化2型糖尿病的三級預防。

1資料與方法

1.1資料對象：主要為本社區服務中心規范管理的糖尿病患者觀察組：在本社區規范管理的糖尿病患者中，隨機選取65歲以上的120名作為觀察組，觀察組由全科醫生團隊進行個性化的管理，建立比較固定的服務關系，全科醫生制定個性化管理方案，舉辦健康教育，制定個性化的飲食、運動健康教育處方，進行健康體檢和定期隨訪，督促患者檢查、服藥、轉診，必要時上門隨訪，干預時間1年。對照組：隨機選取社區管理的65歲以上的糖尿病患者120名為對照組，對照組采用社區常規管理，進行群體性健康教育，常規門診檢查、治療，門診醫生不固定。

1.2方法觀察組的120名糖尿病患者，社區提供全科醫生團隊的簽約服務，全科醫生團隊包括經過培訓的注冊全科醫生、全科護士及居委會志愿者，分工合作，依托上級醫院，采取個體隨訪、評估、干預、改變不良生活方式、提高自我管理能力的管理方法進行社區糖尿病的規范化管理。調查人員選取本社區經過糖尿病管理知識培訓的醫務人員，采取入戶面對面的方式進行問卷調查，對患者的飲食、運動、藥物治療、并發癥、生活方式、血糖監測和糖尿病知識教育等資料進行收集。

2結果

2.1社區糖尿病患者用藥情況調查對比見表1。

2.2社區糖尿病患者飲食及運動調查對照組及觀察組飲食運動情況及管理后情況對比見表2。

2.3社區糖尿病患者血糖控制情況調查對調查對象采取6次隨機血糖6次空腹血糖的檢測，血糖控制滿意是指12次血糖檢測中，控制率超過80%-100%，無并發癥及藥物副反應；血糖控制較滿意是指12次血糖檢測中，控制率達到50%-79%及以上；血糖控制不滿意是指12次血糖檢測中，控制率小于或等于49%，出現新的并發癥、藥物副作用或原有的副作用、并發癥加重。血糖控制情況對比見表3。

2.4社區糖尿病患者對糖尿病相關知識掌握情況調查控制血糖方式方法知曉是指患者本人知道控制血糖的主要途徑及方法是通過藥物、飲食、運動等方式，并發癥知曉是指患者能說出3個及以上的糖尿病并發癥及癥狀；飲食運動控制標準知曉是指患者知道如何計算飲食的量、掌握運動標準。相關知識不知曉是指患者對血糖控制知識及并發癥知識均不知曉。相關知識掌握情況對比見表4。

2.5社區糖尿病患者出現新的并發癥或原有并發癥加重的情況調查在所調查的120例糖尿病患者中，伴有一種或二種以上的并發癥的達到92例，占76.67%，兩組的發生率相差小于1%，其中以高血壓、冠心病、腦血管病變為主。出現新的并發癥或原有并發癥加重的對比見表5。

3討論

傳統的糖尿病管理運用的是生物醫學模式，在“健康就是無病”的健康觀主導下，人們往往是健康體檢時被檢出糖耐量異常或已有糖尿病并發癥后才去醫院就診。糖尿病的診療過程主要是由內分泌專科醫生完成，不少患者并不主動地去正規醫院的內分泌科求助于專科醫生，那些大型的正規醫院的專科醫生通常也沒有充分的時間和精力為每一位患者提供足夠的個體化的健康教育及診療計劃和長期隨訪。社區實行全科醫生簽約式服務后，加強糖尿病教育與個性化的干預，提高了患者對糖尿病知識的知曉率與遵醫行為，有效控制了血糖，減少了并發癥的發生，從而提高了患者的生活質量。

參考文獻

[1]史庭璋.家庭醫生制對社區糖尿病患者規范管理的對照研究[J].上海醫藥,2012,33(20).

[2]周建東,張芳.社區老年2型糖尿病管理的探討[J].重慶醫學,202,31.

作者:楊啟平 李春芬 單位:重慶市三峽醫藥高等專科學校附屬醫院