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[摘要]目的:探討前庭性偏頭痛(VM)的誘發(fā)因素以及健康教育對復(fù)發(fā)的影響,為擴(kuò)大VM患者的知曉率和降低復(fù)發(fā)率提供科學(xué)依據(jù)。方法:通過問卷調(diào)查、記生活日記、定期隨訪等形式了解VM患者可能的誘發(fā)因素;運(yùn)用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評估患者精神心理狀態(tài),運(yùn)用視覺模擬量表評分法(VAS)評估眩暈嚴(yán)重程度;通過診室面對面、發(fā)放資料、現(xiàn)代多媒體等方式對VM患者進(jìn)行健康宣教,比較宣教前后患者的疾病知曉率、焦慮恐懼心理狀態(tài)、眩暈復(fù)發(fā)頻率、眩暈持續(xù)時間和嚴(yán)重程度。結(jié)果:103例研究對象中,宣教前100例(97.1%)有不同程度的睡眠障礙,96例(93.2%)有明確的眩暈或者眩暈伴頭痛家族史,90例(87.4%)有暈動病史,90例(87.4%)有密閉空間不耐受史,82例(79.6%)反復(fù)發(fā)作誘發(fā)焦慮恐懼心理,80例(77.7%)缺乏運(yùn)動,79例(76.7%)自訴生活或工作壓力過大,53例(51.5%)有飲食偏好,8例(7.8%)認(rèn)為雨水多潮濕氣候時發(fā)作較頻繁,7例(6.8%)認(rèn)為在春季或春夏交換的季節(jié)發(fā)作較多。健康宣教后,隨訪時間6個月~2年,中位時間15個月,不良生活方式和飲食習(xí)慣(即缺少運(yùn)動、壓力過大、飲食偏好至少有1項)從89.4%(92例)下降至32.1%(33例);83.5%(86例)的患者復(fù)發(fā)頻率減少1次及以上,焦慮恐懼心理比例從79.6%(82例)下降至7.8%(8例),SAS評分從47.9±4.4下降至45.5±4.2,SDS評分從39.7±3.6下降至38.2±3.8;患者對VM的知曉率從12.6%(13例)上升到98.0%(101例),半年內(nèi)無復(fù)發(fā)比例從1%(1例)上升至15.5%(16例),宣教前復(fù)發(fā)頻率為(3.5±0.1)次/半年,宣教后下降至(2.2±0.1)次/半年;48.5%(50例)發(fā)作持續(xù)時間縮短20%及以上,宣教前發(fā)作持續(xù)時間為(17.4±1.4)h,宣教后下降至(10.5±0.9)h;86.4%(89例)復(fù)發(fā)嚴(yán)重程度VAS評分降低2分及以上,宣教前VAS為(6.6±0.1)分,宣教后下降至(4.5±0.1)分。宣教前與宣教后比較,以上均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論:睡眠障礙、密閉空間不耐受、壓力過大、缺乏運(yùn)動、飲食偏好可能是誘發(fā)VM發(fā)作的相關(guān)因素;健康教育可明顯提高患者對VM的知曉率、促使患者改變不良生活方式和飲食習(xí)慣,可明顯改善患者的焦慮、恐懼心理狀態(tài)、減少發(fā)作頻率、縮短發(fā)作持續(xù)時間、減輕自評嚴(yán)重程度,值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]前庭性偏頭痛;誘發(fā)因素;健康教育;復(fù)發(fā)

2013年國際頭痛協(xié)會將VM正式納入國際頭痛疾病分類測試版(ICHD)附錄后〔1〕,VM也就逐漸取代了以前類似的名稱,如偏頭痛性眩暈、偏頭痛相關(guān)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病等。VM被認(rèn)為和其他類型偏頭痛類似,很容易被一些因素誘發(fā)而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作,如限制或過度睡眠、壓力、饑餓或禁食、一些食物類型(奶酪、紅酒、阿斯巴甜或單鈉谷氨酸、巧克力和草莓),環(huán)境因素(炎熱的天氣或天氣的變化,海拔和氣壓),體力活動、感官刺激(明亮的燈光、不尋常的氣味或聲音),月經(jīng)及視覺運(yùn)動等〔2〕。然而,這些因素中,哪些可能是誘發(fā)VM的主要因素呢?這些在國內(nèi)外都鮮有報道。VM易伴隨焦慮等精神心理障礙〔3〕,其發(fā)生率可高達(dá)65%〔4〕。其次,由于VM臨床表現(xiàn)多變〔5-6〕且反復(fù)發(fā)作,再加上國內(nèi)大部分臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足而不能正確診治和指導(dǎo),使患者對該病反復(fù)復(fù)發(fā)感到非常苦惱和恐懼。目前VM治療的證據(jù)非常有限,預(yù)防性用藥基本上參考偏頭痛〔7〕。國內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)氟桂利嗪等藥物有預(yù)防作用〔8-9〕,然而,大部分患者發(fā)作頻率尚未達(dá)到長期預(yù)防性用藥標(biāo)準(zhǔn)(參考偏頭痛),且發(fā)作間歇期依從性很難保證,所以,VM藥物預(yù)防性治療難以降低復(fù)發(fā)比例。然而,臨床實踐發(fā)現(xiàn)〔10〕,健康教育對消除患者焦慮、恐懼及預(yù)防VM復(fù)發(fā)可能有積極作用。本研究旨在探討誘發(fā)因素與復(fù)發(fā)的關(guān)系以及健康教育對復(fù)發(fā)的影響,為擴(kuò)大VM的知曉率、降低復(fù)發(fā)率提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

以2015-10-2017-12期間在神經(jīng)科頭暈專病門診、住院部因頭暈(眩暈)就診,被診斷為VM(肯定/可能)的182例患者為研究對象。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18~70歲,男女不限;②生活自理,表述清楚,能完成問卷調(diào)查、健康宣教,愿意記生活日記及定期(電話)隨訪;③符合ICHDbeta和Bara-ny學(xué)會提出的VM(肯定/可能)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1,11〕:至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作,持續(xù)時間5min~72h;有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史;在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項:④每年發(fā)作次數(shù)大于3次;⑤無腦心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙及惡性腫瘤。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有明確的短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、顱內(nèi)占位、顱內(nèi)脫髓鞘、腦外傷、中毒、耳科疾病等病史者;②顱腦MRA、CTA或DSA提示腦動脈瘤或腦動脈瘤可能者;③顱腦影像學(xué)提示顱內(nèi)外血管嚴(yán)重狹窄者(≥50%);④有1個月以上的預(yù)防性用藥(藥品種類同偏頭痛預(yù)防用藥)患者暫不列入統(tǒng)計范圍。

1.4研究方法

參照偏頭痛誘發(fā)因素,調(diào)查可能誘發(fā)VM的復(fù)發(fā)因素。所有患者需全面了解病史、詳細(xì)體檢、聽力檢查、顱腦MRI(MRA)檢查,通過調(diào)查問卷、生活日記、電話隨訪、微信多媒體,對每個研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查了解既往眩暈復(fù)發(fā)可能的誘發(fā)因素、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、自評嚴(yán)重程度[視覺模擬量表評分法(visualanaloguescale,VAS)],運(yùn)用抑郁自評量表(self-assessmentdepressionscale,SDS),焦慮自評量表(self-assessmentanxietyscale,SAS)評估患者精神心理狀態(tài);進(jìn)行現(xiàn)場健康宣教、書面資料宣教、微信多媒體等多種方式健康教育,指導(dǎo)患者健康生活及按時記生活(發(fā)作)日記,定期(電話)隨訪6~24個月,比較健康宣教前后眩暈復(fù)發(fā)的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、自評嚴(yán)重程度和自評精神心理狀態(tài)、自評不良生活方式和對VM知曉率等。將半年或1年內(nèi)隨訪期提示發(fā)作頻率下降1次或以上、VAS評分降低2分及以上、每次發(fā)作持續(xù)時間縮短20%及以上作為有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SAS8.02軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計;對等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗,對計量正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

182例VM患者中最終符合研究標(biāo)準(zhǔn)并配合完成的VM患者為103例,其中,符合肯定診斷標(biāo)準(zhǔn)者39例,符合可能診斷標(biāo)準(zhǔn)者64例;103例患者中男18例,女85例;男女比例約1：5;年齡(51.8±11.56)歲。見表1。對103例患者健康宣教后隨訪6個月~2年,中位時間15個月,結(jié)果見表2。

3討論

VM確切的病理生理及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,目前多借鑒偏頭痛的機(jī)制理論,如皮層興奮增高〔12〕、腦干功能失調(diào)〔13〕、皮層擴(kuò)散抑制〔14〕、三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活〔15〕、離子通道障礙〔16〕等,但這些理論沒有一個能完全闡述眩暈的發(fā)作。VM的流行病學(xué)因不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和使用的研究人群而異,最新文獻(xiàn)綜述匯總臨床特征報道,肯定的VM發(fā)病率為4.3%~29.3%,可能的VM發(fā)病率為4.0%~5.7%,女性是男性的1.5~5.0倍,女性平均年齡為37.7歲,男性為42.4歲。VM具有家族性的群集特征,它遵循常染色體顯性遺傳模式,男性的外顯率較女性低〔17〕。本研究的數(shù)據(jù)中,肯定VM和可能的VM比例是39：64,男女比例約為1：5,年齡(51.8±11.56)歲,93.2%有家族遺傳傾向,與文獻(xiàn)報道比較略有差異。本研究肯定診斷較可能診斷的例數(shù)少,女性明顯較男性多,平均年齡也偏大,這可能與本區(qū)域及診療中心就診患者的結(jié)構(gòu)特點有關(guān)。VM被認(rèn)為和其他類型偏頭痛類似,很容易被一些因素誘發(fā)而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作〔2〕,本研究僅從臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)VM反復(fù)發(fā)作的患者中,家族史(93.2%)、暈動病史(87.4%)、不同程度的睡眠障礙(97.1%)、密閉空間不耐受(87.4%)、焦慮恐懼心理(79.6%)、缺少運(yùn)動(77.7%)。生活或工作壓力過大(76.7%)、飲食偏好(51.5%)等因素共同擁有比例較高,與目前定義的普通偏頭痛確實有相似之處,但未必是完全相同。所以,本研究推測以上各種因素均為VM患者可能的誘發(fā)因素。其中,家族史、暈動病史多與先天遺傳相關(guān),而其他因素如睡眠障礙、密閉空間不耐受、壓力過大、缺少運(yùn)動、飲食習(xí)慣等多與后天行為有關(guān),換言之,通過健康宣教,促使患者改變不良生活方式和飲食習(xí)慣等,可能會減少VM的復(fù)發(fā)率。另外,我們發(fā)現(xiàn),患者在眩暈問卷中大部分自評存在對VM發(fā)作有焦慮恐懼感,在后續(xù)SDS和SAS評分中,大部分卻并未出現(xiàn)符合焦慮狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)的分?jǐn)?shù)值(>50分),即使達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),也只是符合輕度焦慮狀態(tài)的診斷,但宣教前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此提示,大部分VM患者可能存在焦慮恐懼的矛盾心理狀態(tài),尚未達(dá)到真正的焦慮抑郁狀態(tài)水平。所以,健康教育可以幫助患者消除這種矛盾心理,減輕心理負(fù)擔(dān),減少VM的復(fù)發(fā)。

目前為止,對VM的治療大多是基于專家共識意見,因為很少有隨機(jī)對照試驗來確定最佳治療策略〔17〕,臨床治療策略仍是參照偏頭痛的治療原則〔18〕,主要采取2種方法,即急性發(fā)作時的對癥治療和發(fā)作間歇期的預(yù)防性治療。急性發(fā)作時臨床上常見的主要是應(yīng)用一些抗眩暈的藥物,如非那根、暈海寧、654-2等對癥治療;除此之外,最新研究發(fā)現(xiàn),曲坦類偏頭痛急性發(fā)作治療的藥物對VM急性期治療也可能是有效的〔17-18〕。對于預(yù)防性治療,國內(nèi)外均有研究表明,氟桂利嗪對預(yù)防VM可能有效〔8-9〕。最近的薈萃分析顯示,前庭康復(fù)及普萘洛爾、文拉法辛、托吡酯、阿米替林藥物治療對于預(yù)防VM也是有效的,對于難治性患者,使用乙酰唑胺或拉莫三嗪可能是合理的〔18〕。一項將文拉法辛、氟桂利嗪和丙戊酸預(yù)防治療VM的比較研究顯示,三者的有效性和安全性得到證實;另外,文拉法辛在情感領(lǐng)域較另外2組有優(yōu)勢;在減少眩暈發(fā)作次數(shù)方面,文拉法辛和丙戊酸也比氟丙嗪更可取;在降低眩暈嚴(yán)重程度方面,丙戊酸被證明比文拉法辛和氟丙嗪更有效〔19〕。另外,對于發(fā)作頻率高、程度重的患者,在預(yù)防性藥物治療基礎(chǔ)上,加強(qiáng)前庭康復(fù)可以獲益〔20〕。如前所述,藥物預(yù)防性治療研究成功進(jìn)一步表明,VM和偏頭痛確實可能存在相似的發(fā)病機(jī)制,但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究〔21〕。然而,臨床實踐告訴我們,很多患者復(fù)發(fā)頻率并不是很高,大部分患者不能達(dá)到類似偏頭痛預(yù)防性用藥標(biāo)準(zhǔn)(如發(fā)作頻率大于3次/月等),時間跨度很大,有的甚至是伴隨終身,長期口服藥預(yù)防的依從性很難保證。所以,本研究立足臨床實踐,對于未達(dá)到預(yù)防性用藥的患者單純進(jìn)行健康教育,告知患者VM大部分屬于良性發(fā)作,上述調(diào)查結(jié)果可能是發(fā)作的誘因,健康的生活方式可能減少復(fù)發(fā)等。健康宣教前后對比發(fā)現(xiàn),92.2%的患者可以消除焦慮恐懼心理,67.9%改變了不良生活方式和飲食習(xí)慣,84.5%半年內(nèi)復(fù)發(fā)頻率減少至少1次,發(fā)作持續(xù)時間和嚴(yán)重程度亦有不同程度的減輕,從而達(dá)到了減少整體復(fù)發(fā)的預(yù)期后果。綜上,本研究初步發(fā)現(xiàn)睡眠障礙、密閉空間不耐受、壓力過大、缺乏運(yùn)動、飲食偏好可能是誘發(fā)VM發(fā)作的相關(guān)因素;健康教育可明顯提高患者對VM的知曉率,促使患者改變不良生活方式和飲食習(xí)慣,可明顯改善患者的焦慮恐懼心理狀態(tài),減少發(fā)作頻率,縮短發(fā)作持續(xù)時間,減輕自評嚴(yán)重程度,值得臨床推廣。不足之處:①本研究樣本量相對較少,不能排除存在系統(tǒng)誤差,以后繼續(xù)積累樣本進(jìn)行研究,爭取把系統(tǒng)誤差降到最低。②本研究為單中心非對照(無對照人群)的初步研究,希望以后有機(jī)會設(shè)計多中心隨機(jī)雙盲對照研究進(jìn)一步探討VM可能的誘因以及健康教育與復(fù)發(fā)的關(guān)系。

作者：肖本杰 畢涌 鄭天衡 周響玲 王岳 莊建華 王少石 單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科