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摘要：鼻整形按照手術目的可以分為美容性鼻整形和功能性鼻整形。功能性鼻整形是通過調整鼻部框架結構來改善鼻子的通氣功能，手術過程中，外觀也會發生改變。常見的功能性鼻整形病種有歪鼻、尾段鼻中隔偏曲、陳舊性鼻骨骨折、鼻軟骨畸形、內外鼻瓣的塌陷和狹窄等。本文將對功能性鼻整形的解剖學基礎與進展作一綜述，以提高對功能性鼻整形的認識。

關鍵詞：鼻整形；解剖學

功能性鼻整形有別于傳統的鼻整形，不以美容為主要目的，而是通過調整鼻部框架結構來改善鼻子的通氣功能[1]。臨床上與功能性鼻整形相關的疾病包括：歪鼻、鼻中隔偏曲（尾段鼻中隔偏曲）、陳舊性鼻骨骨折、鼻軟骨畸形、外傷，內外鼻瓣的塌陷和狹窄，外鼻腫瘤切除后的鼻部結構重建等。除了通氣不足，這些疾病還常常伴有睡眠呼吸暫停、嗅覺減退、鼻出血、竇性頭痛以及鼻畸形等并發癥[2]。臨床醫生在處理這類疾病時，需要熟悉鼻部骨性和軟骨框架結構，以及相關的鼻整形基礎。現就功能性鼻整形的解剖學基礎與進展作一綜述。

1鼻外形及體表標志

鼻位于面部的前面正中，外部部分包括兩眼之間的鼻根,鼻背和鼻尖。兩個開口稱為鼻孔，兩個鼻孔之間以鼻小柱為分隔，鼻孔周圍的部分稱為鼻翼。鼻的主要框架結構包括，鼻骨、鼻外側軟骨、大翼軟骨、鼻中隔等。外鼻的重要的解剖學標志有：鼻根、鼻縫點、鼻尖上區轉折、鼻尖表現點、鼻突點、前鼻棘、鼻背美學線等。

2外鼻解剖層次

與功能性鼻整形相關的外鼻的解剖層次從外向內主要有3層：皮膚層、血管肌肉筋膜層、骨-軟骨支架[3]。

2.1皮膚層

每個人的外鼻皮膚厚度均不相同，但總體有一定趨勢規律。西方人的外鼻皮膚普遍比東方人薄[4]；鼻的鼻額角處的皮膚最厚，向下逐漸變薄，到達鼻縫點處皮膚最薄，向下延伸皮膚再次增厚，鼻翼處為皮膚最厚部位；沿著鼻翼緣和鼻小柱，皮膚再次變薄[4-5]。太厚或者太薄的皮膚，對鼻整形的效果均可能產生影響。較厚的皮膚容易掩蓋下方骨和軟骨構架的形態，術后外形的改善可能不明顯。反之看起來蒼白、半透明以及伴有雀斑提示皮膚過薄時，術后容易顯露骨軟骨支架的瑕疵，對術者的操作精細要求較高；而且較薄的皮膚在若干年后常常發生皮膚萎縮，導致鼻子的外形顯得不自然[6]。因此，手術中對于鼻上三分之二較薄、活動性較大的皮膚，應仔細操作，防止由骨軟骨支架的缺陷、不對稱和植入物的影響造成術后畸形顯露。在進行鼻駝峰去除術時，要考慮到皮膚的厚度不同所帶來的影響，在鼻縫點保留適當的骨軟骨部的突起，使術后得到平直的鼻背[7]。而鼻下三分之一皮膚較厚，皮脂腺豐富，可以很大程度遮蓋術中瑕疵，達到較滿意的外形。

2.2血管肌肉筋膜層

2.2.1肌肉筋膜層

鼻的肌肉在參與面部表情和影響呼吸方面有關鍵的作用。鼻肌分為兩大類，有擴鼻孔作用的肌肉：降眉間肌、提上唇鼻翼肌、鼻孔擴大肌、鼻肌翼部、鼻頂部鼻肌；有縮鼻孔作用的肌肉：鼻肌橫部、降鼻中隔肌、鼻孔壓肌[8]。擴鼻孔肌有縮短鼻長度以及擴大鼻孔的作用；反之，縮鼻孔肌有拉伸鼻長和縮小鼻孔的作用。在進行開放性入路鼻整形時，如果對鼻肌附著點的損傷過大，會影響鼻肌的正常擴鼻孔作用。造成術后繼發的鼻瓣區塌陷，影響患者的術后通氣[9]。

2.2.2血液供應

外鼻的動脈主要由來源于頸外動脈的面動脈和來源于頸內動脈的眼動脈供應。另外還有眶下動脈和篩前動脈的外鼻支供應。面動脈分支為內眥動脈和上唇動脈，主要供應鼻尖部位的血運（圖2）。內眥動脈在大翼軟骨外側腳的頭側緣處橫向分支出側鼻動脈，上唇動脈沿鼻小柱分支出鼻小柱動脈[10-11]；兩分支在大翼軟骨的頭側緣出匯合，形成鼻翼弓。眼動脈從眶內側發出鼻背動脈，鼻背動脈向鼻尖走行，主要供應鼻近端部分的血運。靜脈與同名的動脈伴行，最終通過面靜脈回流到翼叢和通過眼靜脈回流到海綿竇[12]。在開放性入路手術時，經鼻小柱切口會橫斷鼻小柱動脈，但只要側鼻動脈得到保留，鼻尖的血供就基本不受影響。因此，對于做過鼻基底切除的患者，需保證其切口不超過鼻翼溝上方2mm[11,13]。由于鼻的主要動靜脈、淋巴等脈管系統位于肌筋膜層內或其上面，采取鼻外入路解剖鼻部結構時，應從深層網狀組織平面進行操作。由此減少術后組織水腫以及因血供減少造成的皮膚萎縮[11]。對于鼻尖的調整，若采用去脂的方法，有可能破壞鼻翼弓，減少鼻尖的血供及加重術后的水腫，因此需采用調整其下方支架的方法改善鼻尖。

2.3骨軟骨支架

2.3.1骨性鼻拱

骨性鼻拱由鼻骨和上頜骨額突構成。鼻骨向上與額骨、向下與鼻外側軟骨、向外與上頜骨額突、向后與篩骨垂直板相連。鼻骨在內眥連線處最窄，向上向下分別變寬，至鼻骨下緣處再次變窄。鼻骨在內眥平面以上厚且致密，向下逐漸變薄。在術中可通過截骨術來移動雙側的鼻上頜骨復合體，從而可以擴寬、縮窄或伸直鼻背，達到改善上1/3外鼻的外形和功能的目地。截骨術按手術方式可分為連續截骨和間斷穿孔截骨，穿孔截骨有減少軟組織損傷，術后瘀斑和水腫較輕等優點[14-15]。按術中截骨線可分為內側截骨、外側截骨、中間截骨、橫截骨等[16]。術中需注意，側邊截骨術需從上頜骨下鼻甲的上方開始，起點過低會造成下鼻甲的骨折和氣道狹窄等并發癥[14]。

2.3.2軟骨拱

軟骨拱主要由鼻外側軟骨（又稱上外側軟骨）和部分的鼻中隔軟骨構成，鼻外側軟骨向上與鼻骨交界，部分頭側鼻外側軟骨在后方與鼻骨重疊；向下與大翼軟骨交界，鼻外側軟骨尾側端與大翼軟骨外側腳的頭側端相交并卷曲重疊。內鼻瓣(又稱內鼻閥）由鼻外側軟骨、鼻中隔軟骨、下鼻甲頭部、鼻孔底形成，此處為上氣道最狹窄的部位（圖3）。通常鼻外側軟骨和鼻中隔軟骨的夾角為10~15°，以保證內鼻瓣的正常通氣。任何結構異常，如鼻中隔畸形、下鼻甲肥大、先天性軟骨發育不全、手術致鼻外側軟骨內陷造成該角度過小，都會造成內鼻瓣功能障礙[17]。最常用的改善內鼻瓣塌陷的手術方式是撐開移植物，將準備好的撐開移植物放入已經分離的鼻中隔軟骨和鼻外側軟骨之間，用縫線固定，以顯著擴大鼻瓣夾角，改善患者的通氣[18]。其他常用的手術方式有：自體組織撐開瓣、鼻翼板條移植物等[19]。外鼻瓣（又稱外鼻閥）由鼻中隔尾端、大翼軟骨尾端、鼻翼、鼻檻（又稱鼻坎，指鼻孔基底的皮膚區域）組成。外鼻瓣狹窄常見的原因有大翼軟骨位置不正、鼻中隔尾端支撐薄弱或者因為有粘膜的疤痕牽拉。術中可通過鼻翼擴展移植（又稱跨越外側腳移植）或鼻翼緣移植物來強化大翼軟骨，還可通過鼻小柱支撐移植物提供支撐等來使塌陷的外鼻瓣得到緩解[20]。對于伴有下鼻甲肥大的患者，可同時行鼻甲切除或鼻甲外移來改善通氣。

2.3.3鼻中隔

鼻中隔由骨性鼻中隔和鼻中隔軟骨構成[21]。骨性鼻中隔包含篩骨垂直板、犁骨。鼻中隔軟骨為一塊四方形軟骨，后接骨性鼻中隔，頭側端與部分鼻骨相連，尾端與前鼻棘相接。鼻中隔軟骨為從鼻縫點到鼻小葉頭側端之間的鼻背提供支撐作用[12]。鼻中隔軟骨是鼻整復手術中最常用也可能是最好的自體移植材料。一方面它獲得方便，無論是開放性入路還是鼻內入路手術都可以很輕松地暴露并截取部分鼻中隔軟骨[22-23]。另一方面，鼻中隔軟骨的用處很廣，可以用作撐開移植物、支撐移植物、蓋板移植物、板條移植物、鼻尖移植物等[24]。同時，鼻中隔軟骨移植物還有硬度適中，不易吸收、感染、萎縮的優點。鼻中隔軟骨的不足之處在于不同病人的鼻中隔軟骨的面積和厚度差異大，術前需通過CT或MRI等其他影像學來評估鼻中隔軟骨的大小，更重要的是評估術中留下L形支架后可以使用的面積大小[25]。

2.3.4鍵石區

鼻骨、鼻外側軟骨、鼻中隔軟骨和篩骨垂直板4個結構相接處構成鍵石區。此處鼻外側軟骨和鼻中隔軟骨連接成T型，向下延伸，兩側鼻外側軟骨逐漸與鼻中隔軟骨分離[26]。鍵石區對鼻的中1/3部位有重要的支持作用。駝峰去除術時，如果切除不均勻、切除過多或過少，都會破壞此處軟骨和骨部的正常結構，造成倒V畸形（原因是鼻外側軟骨與鼻中隔連接薄弱時，造成鼻外側軟骨向內下方塌陷，導致外鼻沿著鼻骨下緣顯露出線狀陰影，鼻正面觀形成倒V形狀）、鼻中段狹窄等[27]。術中常用截骨術、支撐移植物、撐開瓣等技術重建該區，從而維持正常的支撐作用和內鼻瓣的通暢，以及改善外鼻的美觀[28]。

2.3.5大翼軟骨

大翼軟骨（又稱下外側軟骨），位于鼻外側軟骨的下方，外側通過附件軟骨與梨狀孔相連（圖4）。大翼軟骨分為內側腳、中間腳、外側腳三部分。內側腳分為腳板部和鼻小柱部；腳板部的形狀與向外的角度和該處的軟組織一起影響鼻小柱下部的形狀。鼻小柱部起始于腳板部上極，在鼻小柱轉折點處終止。中間腳分為小葉部和穹窿部，小葉部主要影響鼻尖下小葉的形狀、高度和突出度；穹窿部則連接小葉部和外側腳，該處的形狀直接影響鼻尖的美觀，如果穹窿部向內凹陷，則形成雙尖鼻,如果穹窿部過于平坦，則會形成四方鼻。

3鼻尖

鼻尖位于鼻子的下部，由鼻尖小葉、軟組織三角、鼻翼小葉、鼻小柱等部分組成[30]。鼻整形中最復雜的部分即是對鼻尖的操作和修復。現階段也有多種鼻尖的動力學模型來解釋和指導鼻尖整形手術。三腳架模型：鼻尖動力學中最早也是最經典的模型。它將整個鼻尖的內部支撐結構可看作一個“三腳架”，兩側的大翼軟骨的外側腳分別作為兩個長腳，一對內側腳可看作三角架的一短腳[31]。基于此理論，調節三個支腳的長度可以控制鼻尖的旋轉度和突出度。加長短腳或縮短兩側長腳都會使鼻尖向上旋轉，反之，縮短短腳或者延長長腳會使鼻尖向下旋轉(圖5)。加強鼻尖突出度既可以通過加長外側腳或內側腳，也可以采用增高鼻基底的方法。而減弱鼻尖突出度不僅可以借助縮短外側腳或內側腳，還可以通過降低鼻中隔前角的技術來實現。除了三腳架的主要結構，各種其他結構也對鼻尖的支撐和外形起了非常重要的作用。依照重要程度分為主要和次要支撐。主要支撐機制：①大翼軟骨的固有力量和完整結構；②鼻外側軟骨和大翼軟骨在交界區的附著；③內側腳和鼻中隔尾端的纖維連接。次要支撐機制:①兩側穹窿部的韌帶連接；②前鼻棘的支撐作用；③大翼軟骨和上覆皮膚的連接[32]。綜上所述，熟悉這些解剖結構以及其與外形和功能的關系，是耳鼻咽喉科醫生開展功能性鼻整形手術的基礎。

作者：.周鵬1；蘇開明1，2 單位：1.上海交通大學附屬第六人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，2.上海交通大學附屬第六人民醫院南院耳鼻咽喉科