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【摘要】目的探討腓腸肌外側頭附屬第三頭變異在人群中的發生率及其mri解剖。方法選取因外傷、膝蓋疼痛或腫脹在我院行膝關節MRI檢查的患者1755例，患者均無間歇性跛行的癥狀。根據MRI資料，評估腓腸肌外側頭附屬第三頭變異的發生率，并對其位置、形態及走行進行分析。結果在1755例患者中，存在腓腸肌外側頭附屬第三頭變異的38例(2．2%)，均起自股骨遠端后面、內外側髁上方水平，止于腓腸肌外側頭的內側面，形態從細線狀肌束到粗大狀肌束不同。所有患者腓腸肌第三頭均走行于腘動靜脈的外側，無走行于腘動脈和腘靜脈之間者。結論腓腸肌外側頭附屬第三頭變異并非罕見，膝關節MRI檢查可以清晰顯示變異第三頭的起點、走行及其與腘血管的關系，為臨床提供準確診斷信息。

【關鍵詞】腓腸肌外側頭;解剖變異;腘動脈;膝關節;磁共振成像

腓腸肌位于小腿后部皮下，有內側頭和外側頭兩個頭，分別起自股骨內、外側髁后面，止于跟骨結節，腓腸肌收縮時，有助于足跖屈曲。Frey［1］在1912年報道了腓腸肌第三頭的存在，并于1919年更詳細地描述了其解剖學上的變化。它是腓腸肌常見的解剖變異，被定義為先天性肌肉頭或肌腱頭，通常起源于股骨后面的某些部位，與腓腸肌的內側頭或外側頭相連。據國外學者［2］統計，腓腸肌第三個頭在外國人口中發生率在3．4%～5．5%之間，其中外側頭附屬第三頭變異的發生率約1．9%［3］。本文回顧性分析常規膝關節MRI的圖像，統計腓腸肌外側頭附屬第三頭變異在國人中的發生率，并對其影像解剖進行分析，為臨床診療提供更多參考價值。

1資料與方法

1．1一般資料選取2019年1月～2020年12月在山東大學第二醫院行膝關節常規MRI檢查的1755例患者，其中男性912例，女性843例，年齡6～89歲，平均年齡43．5歲。其中發現解剖變異的38例中，男性23例，女性15例，年齡14～71歲，平均年齡40．3歲。所有患者在PACS系統上有完整圖像資料，且能調出齊全的臨床資料。入選患者主要臨床表現為膝蓋疼痛或腫脹，多因外傷就診，表現為關節內韌帶、半月板或軟骨損傷等。本文明確排除了伴有間歇性跛行癥狀的腘血管陷迫綜合征患者。1．2檢查方法采用1．5T(SiemensArea)及3．0T(GEDiscovery750w)磁共振成像儀，膝關節專用線圈，以髕骨下緣為中心進行常規橫軸位、冠狀位及矢狀位掃描，所有檢查均未使用對比劑增強掃描。1)1．5T(SiemensArea)MR掃描序列:橫軸位T2WI(TR3600ms，TE39ms);矢狀位T1WI(TR463ms，TE14ms)，T2WI(TR2020ms，TE41ms);冠狀位(TR3100ms，TE76ms);FOV均為170mm×170mm，層厚4mm，間隔1mm;2)3．0T(GEDis-covery750w)MR掃描序列:橫軸位T2WI(TR3050ms，TE46ms);矢狀位T1WI(TR648ms，TE13ms)，T2WI(TR3407ms，TE90ms);冠狀位(TR2249ms，TE39ms);FOV均為160mm×160mm，層厚5mm，間隔2mm。1．3圖像分析由2位從事骨骼肌肉影像診斷方向的醫師，采用雙盲法對圖像分別進行回顧性分析，結果不一致時討論決定。包括以下幾個方面:1)是否存在腓腸肌外側頭附屬第三頭解剖變異;2)腓腸肌外側頭附屬第三頭的起點、走行、形態;3)腓腸肌外側頭附屬第三頭與周圍腘動脈和腘靜脈的關系。

2結果

1755例患者均順利完成膝關節MRI檢查，所獲得的圖像能夠滿足診斷要求。所有患者中，MRI發現38例存在腓腸肌外側頭附屬第三頭解剖變異，占全部膝關節檢查結果的2．2%。MRI從冠狀位、矢狀位及橫軸位多方位成像展示了腓腸肌第三頭變異的起點，走行方向，以及與鄰近腘血管的關系(圖1～4)。所有腓腸肌外側頭附屬第三頭均起自股骨遠端后部中線附近，內外側髁上方水平，止于腓腸肌外側頭的內側面。所顯示第三頭走行在腘動靜脈的外側，無走行于腘動脈和腘靜脈之間者，腘動靜脈均無受壓改變。MRI圖像清晰顯示腓腸肌外側頭附屬第三頭變異的形態從細線狀、條帶狀到塊狀不等。

3討論

在胚胎早期腓腸肌出現于小腿腓側，胚胎第六周后肌組織開始移向脛側，由腘血管和脛神經的外側經過深面至內側逐漸形成內側頭，即腓腸肌外側頭從腓側逐漸移向脛側的過程中，由外側頭派生出內側頭。而腓腸肌第三頭的出現，可能是由于腓腸肌在個體發育過程中，即從腓腸肌外側頭向內側移行時，由于某種因素停留中途，而出現的腓腸肌第三頭的變異。張玉學等［4］通過130例國人尸體解剖標本發現，腓腸肌第三頭近端部分走行在腘血管脛神經的外側，中間部分走行在腘血管脛神經的深面，遠端部分在腘血管脛神經的內側走行，從而在腓腸肌第三頭與血管神經關系方面證實了腓腸肌外側頭派生出內側頭的研究。雖然腓腸肌第三頭的存在已得到了解剖學的證實［5-7］，但是不同的變異呈現了腘動脈和腘靜脈可能被第三頭壓迫的潛在問題，尤其是當第三頭穿行在腘動脈和腘靜脈之間時，會卡壓腘血管，從而引起血管閉塞。腘血管陷迫綜合征是一種罕見的疾病，這種綜合征通常見于運動員或青壯年，是由于腘窩肌肉和血管的異常關系導致腘窩血管受壓迫，引起血管閉塞，通常伴有間歇性跛行癥狀。雖然從腓腸肌內側頭發出的第三頭通常被認為是腘血管陷迫綜合征的原因［8-10］，但最近有學者［11-14］報道，有少數罕見的由腓腸肌外側頭發出的第三頭被認為是引起該綜合征的原因之一。Liu等［11］最先描述了2例腘動脈和/或腘靜脈被腓腸肌外側頭附屬第三頭卡壓的病例，國內趙長秀等［14］隨后報道了4例患者也由該類型的腓腸肌變異引起腘血管陷迫。腓腸肌由外側頭分化出來內側頭的一部分，因某種因素停留，即形成變異的腓腸肌第三頭。臨床醫師可通過詢問病史、體格檢查后，輔助以超聲、CT、MRI或DSA等影像檢查技術來判斷是否存在這種變異［15］。彩色多普勒超聲操作方便、快捷，同時無輻射，安全可靠，可多次重復檢查。實時超聲檢查可以顯示腘窩肌肉、血管的解剖結構、肌肉收縮與舒張的動態圖像，對腘動脈管腔閉塞、動脈瘤以及腘動靜脈血栓形成有較高的敏感性和特異性［16-17］。并通過應力位激發試驗，誘發腓腸肌收縮，檢測腘動脈、脛后動脈及足背動脈峰流速的變化。超聲檢查是簡便的篩查方式，但是對于超聲醫師的操作水平及經驗手法要求很高，尤其是對于肌肉發達的運動員，需要反復掃查來判斷腓腸肌是否存在異常解剖［18］。DSA檢查可以清晰地顯示腘血管的形態，并可以動態觀察管腔的變化，但是DSA為有創檢查，且無法直接顯示血管周圍腓腸肌的解剖結構，所以不能有效評價腓腸肌是否存在變異［19-20］。CT成像簡便無創，橫斷面圖像可以觀察腓腸肌的解剖結構，了解腓腸肌與周圍腘血管的關系，但是CT檢查存在輻射，對肌肉組織的分辨率較低，對于細小的肌肉難以分辨，并不能成為判斷腓腸肌變異的首選方式。MRI檢查對人體沒有電離輻射損傷，無需重建即可獲得多方位、多參數圖像，能清楚顯示膝關節的解剖結構，有較高的特異度和準確度，并能有效區分膝關節損傷類型，是無創檢查膝關節的最佳方法［21］。采用MRI檢查不僅能夠對患者腓腸肌變異類型進行客觀判斷，還可以分析腘動脈或腘靜脈是否受壓以及狹窄程度。在伴有下肢血管病變的患者中，磁共振血管成像［22］能夠敏銳的發現患肢血管狹窄閉塞的程度、范圍及周圍側枝循環形成情況，并且可以精確的評估周圍腘窩區域異常的肌肉軟組織，腘血管走行偏差及受壓情況。本文在1755例膝關節MRI檢查中，發現腓腸肌第三頭與外側頭內側面相連的患者38例，占所有膝關節MRI檢查結果的2．2%。由此可見，腓腸肌外側頭附屬第三頭在國人中并不是一個罕見的變異。第三頭與腓腸肌外側頭相連的發生率超出我們的預期水平，因為在以往的研究中，第三頭最常見于與腓腸肌內側頭相連。值得注意的是，在一些病例中，我們發現第三頭相當粗大呈塊狀，腘血管被腓腸肌內側頭和第三頭包繞，周圍脂肪間隙減小，但是這8931些患者并沒有跛行癥狀，大多數是因外傷等原因，來我院就診行MRI檢查，因此，腓腸肌第三頭的發現強調了將影像學表現與臨床病史相結合的必要性。膝關節MRI檢查對軟組織分辨率極高，可以很好地顯示腘窩的解剖結構，了解腓腸肌第三頭的起點、走行及其與周圍腘血管間的關系［23-26］，對臨床鑒別診斷有重要意義。筆者認為MRI發現腓腸肌外側頭附屬第三頭時，結合臨床病史，如果患者沒有伴有血管壓迫癥狀，可以被認為是單純發育變異的表現;如果第三頭壓迫到臨近的腘血管并引起臨床癥狀，則影像科醫師和臨床醫師都應引起重視。綜上所述，腓腸肌外側頭附屬第三頭變異在膝關節MRI檢查中是相對常見的，第三頭的形態各異，從細線狀肌肉到塊狀肌肉不等，通常不會引起臨床癥狀，但應重視外側頭附屬第三頭與腘血管的關系，并根據臨床實際情況進行鑒別。

作者：楊午博 冷媛 梁宇 邵廣瑞 仲海 單位：山東大學第二醫院醫學影像中心