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為了更好地培養(yǎng)臨床人才，做好中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的順利銜接，學(xué)好《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》十分關(guān)鍵。并且，作為中醫(yī)學(xué)的主干學(xué)科，中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的成果對(duì)中醫(yī)臨床教學(xué)的推動(dòng)作用十分明顯[1]。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》屬于應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，其涉及的知識(shí)面較廣，涉及內(nèi)容也較為復(fù)雜。但長久以來，我國的教學(xué)模式基本上是應(yīng)試教育，應(yīng)付考試，以書本為綱，以教師為主導(dǎo)，考什么教什么，與臨床應(yīng)用嚴(yán)重脫節(jié)，教師填鴨式教育、學(xué)生被動(dòng)接受，學(xué)生被一個(gè)“標(biāo)尺”統(tǒng)一要求和衡量，如若學(xué)生缺乏主動(dòng)性，僅僅接受灌輸式教育，按部就班，那么使用傳統(tǒng)教學(xué)方法很難達(dá)到很好的效果[2-3]。如何有效地激發(fā)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和自主學(xué)習(xí)能力，爭取在有限的時(shí)間里更好地培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維和中醫(yī)臨床技能，從而提高醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床專業(yè)能力，提高中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量，最終培養(yǎng)出中醫(yī)類綜合型高素質(zhì)人才，已經(jīng)成為中醫(yī)教師面臨的重大挑戰(zhàn)。案例教學(xué)法（case-basedleaning，CBL）是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，案例本質(zhì)上是提出一種教育的兩難情境，沒有特定的解決之道，而教師教學(xué)中扮演著設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論，具有以學(xué)生為主體、以開放式和互動(dòng)式教學(xué)為特點(diǎn)的新型教學(xué)方式[4]，這是與傳統(tǒng)教學(xué)法的最大不同。通過對(duì)醫(yī)學(xué)臨床的案例分組討論、分析和教師的講解、總結(jié)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新的思維方式和靈活的邏輯處理能力，使得學(xué)生更好地將中醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)際相結(jié)合，目前已逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)等強(qiáng)調(diào)應(yīng)用性的學(xué)科[5]。CBL在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中應(yīng)用價(jià)值逐漸增大，在高等醫(yī)學(xué)教育中的地位逐漸增高[6-7]，成為教學(xué)方法改革中進(jìn)行的一種積極嘗試。本研究在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中使用CBL，效果良好，故將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、分享如下，為今后的教學(xué)改革提供參考。

1CBL的實(shí)施必要性

作為中醫(yī)學(xué)的主干學(xué)科，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》十分復(fù)雜，涉及到多系統(tǒng)、多器官，是連接中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)際的重要學(xué)科。患者的病情復(fù)雜多變，各個(gè)臨床專業(yè)的疑難、危重病例日漸增多，醫(yī)學(xué)生需要更全面、更系統(tǒng)的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，既往以老師為主體的一味填鴨式教育逐漸顯示出一系列問題[8-9]。教學(xué)改革的主要目標(biāo)是使醫(yī)學(xué)生具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)、較強(qiáng)的臨床分析能力，而CBL是以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體，首先教師根據(jù)教學(xué)大綱制定教學(xué)計(jì)劃，課前先提示本課程的基礎(chǔ)理論內(nèi)容，給出教研組事先準(zhǔn)備的疑難或危重的典型案例，隨后的課堂中學(xué)生分組討論、發(fā)言，最后教師針對(duì)學(xué)生提出的問題進(jìn)行解答及針對(duì)本課程內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)。這種教學(xué)法使教學(xué)從單向的傳授變?yōu)槌浞值幕?dòng)交流，把醫(yī)學(xué)中抽象的理論通過栩栩如生的案例展現(xiàn)出來，達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)際的作用，促使學(xué)生將所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合，既鍛煉了分析歸納的能力，也為將來下臨床打下基礎(chǔ)[10]。

2CBL的優(yōu)勢

教學(xué)方法是教師傳授知識(shí)的手段，是教師教學(xué)實(shí)力最直觀的體現(xiàn)。CBL在國際上頗為普遍，于1870年由克里斯托弗哥倫布朗代爾（Langdell）提出[11]，國內(nèi)從開始嘗試到逐漸應(yīng)用到教學(xué)至今已經(jīng)30年時(shí)間。它與傳統(tǒng)的教學(xué)方法最大的不同，傳統(tǒng)教學(xué)法是單向的、以教師為中心，學(xué)生只能被動(dòng)地接受教師的講解及思路，接受前人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，沒有深入的認(rèn)識(shí)，不能理論臨床相聯(lián)系，學(xué)生沒有對(duì)學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性，則教學(xué)的效果較差，枯燥的理論知識(shí)容易被遺忘。而CBL力求將某一類型真實(shí)案例典型化，并讓學(xué)生圍繞此案例進(jìn)行思考、討論、解決等，在培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的能力同時(shí)，通過活躍的課題氛圍，達(dá)到教師的教學(xué)目的。CBL更有優(yōu)勢之處在于其強(qiáng)調(diào)主動(dòng)性、開放性，更注重理論與實(shí)踐結(jié)合[12]，讓學(xué)生從教研組精心挑選出來的有限的典型例子中，見微知著、以小見大，主動(dòng)獲得更正確的、更廣泛地能適應(yīng)于大部分情況的知識(shí)，同時(shí)獲得概括知識(shí)的能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)的態(tài)度，真正做到理論和實(shí)際相聯(lián)系。

3CBL的應(yīng)用

3.1教學(xué)案例的收集

在選擇病例時(shí)候要注意根據(jù)各章節(jié)的教學(xué)內(nèi)容，圍繞教學(xué)大綱并結(jié)合所帶學(xué)生的實(shí)際水平，來選擇案例。爭取通過案例把需要掌握的理論知識(shí)立體、形象地串聯(lián)起來[13]。案例的選擇有典型性和明確的指向性，以臨床常見病、多發(fā)病為主，同時(shí)因?yàn)閷W(xué)生們沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，故又必須足夠典型。另外，教學(xué)案例也可選取一些臨床容易誤診的病例，利于鑒別診斷，鞏固知識(shí)點(diǎn)，但是注意要難易適當(dāng)，不能磨滅學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

3.2教學(xué)過程

主要的教學(xué)環(huán)節(jié)包括理論講解、提出案例、小組討論、課堂發(fā)言、全班交流（學(xué)生為主）、總結(jié)歸納（學(xué)生老師共同進(jìn)行）、消化提高等[14]。首先（可在課前）給學(xué)生提前講授本章節(jié)需要掌握的基本理論知識(shí)，讓學(xué)生對(duì)教學(xué)大綱要求的知識(shí)點(diǎn)有初步了解，這時(shí)給出事先由教研組成員遴選典型案例，建議學(xué)生結(jié)合所學(xué)知識(shí)和本堂課進(jìn)行分析、探討，提出診斷依據(jù)及診療計(jì)劃。在課堂上分組討論，學(xué)生代表將討論結(jié)果闡述，所有同學(xué)可以暢所欲言，可以補(bǔ)充、也可以反駁，引導(dǎo)學(xué)生提出更多與案例相關(guān)問題。交流后，教學(xué)雙方均需對(duì)案例討論做出總結(jié)。教師針對(duì)學(xué)生討論及發(fā)言的情況，包括思路及方法進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)案例本身特點(diǎn)及診療方案進(jìn)行歸納總結(jié)。教師還要對(duì)案例中涉及的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行鞏固、引申講解，讓大家更好消化，這樣才能達(dá)到真正有用的教學(xué)效果。另一方面，學(xué)生也要對(duì)案例及此次案例討論過程進(jìn)行總結(jié)，歸納知識(shí)點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫案例分析報(bào)告。

3.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)

①調(diào)查問卷。由多名有經(jīng)驗(yàn)的教研組成員共同設(shè)計(jì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)調(diào)查問卷》，所有參與案例教學(xué)的學(xué)生都可進(jìn)行填寫并當(dāng)場回收。目前，有效回收率100%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，94.0%的學(xué)生更喜歡CBL，90.0%的學(xué)生認(rèn)為通過CBL能更直觀地掌握理論知識(shí)，84.0%的學(xué)生認(rèn)為此法能激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，88.0%的學(xué)生認(rèn)為此法能更好地培養(yǎng)自己的臨床辨證思維能力。②學(xué)習(xí)成績。著重考核學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科臨床的實(shí)際應(yīng)用與實(shí)踐能力。將學(xué)生成績分為平時(shí)成績、應(yīng)用與實(shí)踐成績和期末考試成績。平時(shí)成績包括：①出勤情況，②案例討論與發(fā)言。應(yīng)用與實(shí)踐成績包括：①案例解析。②期末考試成績：包括名詞解釋、選擇題、是非題、簡答題、案例分析題。經(jīng)比較，通過CBL教學(xué)的學(xué)生總體成績高于普通學(xué)生。

4CBL在教學(xué)中的應(yīng)用意義提

4.1CBL提高教師教學(xué)水平

熟練應(yīng)用CBL對(duì)教師的教學(xué)水平要求較高，需要其具有完善的知識(shí)結(jié)構(gòu)、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的教學(xué)基本功等。首先案例的選擇與編寫需要參照教學(xué)大綱及知識(shí)點(diǎn)，既能體現(xiàn)本次教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，又能激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維、培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，提高臨床綜合素質(zhì)。其次，實(shí)施案例教學(xué)中，教師的引導(dǎo)非常重要，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，使所有同學(xué)融入討論分析過程中、成為主動(dòng)者，這需要授課教師既要有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和課堂教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，也要有隨機(jī)應(yīng)變的能力和足夠強(qiáng)的創(chuàng)新能力。有研究證明，以案例教學(xué)為主的教學(xué)課堂有利于促進(jìn)教師突破傳統(tǒng)教學(xué)方法的束縛，創(chuàng)造新的教育教學(xué)方式，從單純的理論學(xué)術(shù)型向?qū)嵺`應(yīng)用型轉(zhuǎn)變，由知識(shí)單向傳授向教學(xué)的創(chuàng)新互動(dòng)轉(zhuǎn)變[14]。

4.2CBL有助于學(xué)生更好掌握中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)

CBL是培養(yǎng)學(xué)生臨床分析能力及職業(yè)實(shí)踐能力的最好方法。由于教學(xué)所用的案例是直接來源于醫(yī)院或由醫(yī)院病例改編，所以其涵蓋內(nèi)容就是臨床重點(diǎn)、難點(diǎn)。對(duì)案例的分析過程需要有臨床思維和辨證看待問題的能力，同時(shí)也需要熟練掌握相關(guān)知識(shí)。且典型案例體現(xiàn)出當(dāng)代流行病學(xué)及社會(huì)衛(wèi)生狀態(tài)；部分優(yōu)秀案例還能代表本專科領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展。所以，案例教學(xué)包含著基礎(chǔ)理論及臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的目的、過程，也包含著診療中的辨證理念及創(chuàng)新思維方式。建立在案例教學(xué)基礎(chǔ)上的思維能力、臨床能力的鍛煉，更能理論聯(lián)系實(shí)際，有利于更好的掌握理論知識(shí)、培養(yǎng)實(shí)踐動(dòng)手能力。

4.3CBL能提高學(xué)生綜合素質(zhì)

由于教學(xué)中所用的案例是直接來源于醫(yī)院或由醫(yī)院病例改編，所以具有真實(shí)性、廣泛性和實(shí)踐性的特點(diǎn)，對(duì)于學(xué)生有直接的指引、指導(dǎo)作用。有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、敬業(yè)精神、責(zé)任意識(shí)等良好的綜合素質(zhì)。

5應(yīng)用CBL的注意事項(xiàng)

5.1案例的收集、選擇工作十分重要

建議各教研組成員分學(xué)科共同建立案例庫，包含典型病例、疑難病例、危重病例等不同類型。定期跟新案例庫，以免案例、診療方式落后，且需緊跟大綱知識(shí)點(diǎn)的變更。各學(xué)科、教研室的老師應(yīng)圍繞這些案例進(jìn)行教學(xué)，有利于統(tǒng)一教學(xué)目標(biāo)、明確教學(xué)培養(yǎng)目的。

5.2教師需要不斷提高自身的教學(xué)能力

教師不僅要不斷地?cái)U(kuò)充理論知識(shí)，還需要有足夠的臨床實(shí)踐能力和工作經(jīng)驗(yàn)，能選擇該次課程適合的、最優(yōu)的案例。同時(shí)還要有隨機(jī)應(yīng)變的能力，靈活應(yīng)對(duì)案例教學(xué)中發(fā)生的各種問題，以達(dá)到教學(xué)目的。

5.3需要注意

與傳統(tǒng)教學(xué)相比，CBL的學(xué)習(xí)難度有所提高[15]，方式方法更加靈活。因此要求學(xué)生做好充分的課前準(zhǔn)備。教師提前講授過理論知識(shí)、提出大綱要求后，在下一課堂分組進(jìn)行案例討論前，要求學(xué)生提前充分了解案例，查閱、整理資料，在課堂才能積極地暢所欲言。總之，CBL在提升學(xué)生分析、解決問題的綜合能力時(shí)，也能達(dá)到教師的教學(xué)目的，除了提升學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握度，還能提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、辯證思維能力，更好地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合[16]。由于案例教學(xué)中的案例都是真實(shí)的，學(xué)生通過在案例中對(duì)患者、醫(yī)師的角色體驗(yàn)，寓學(xué)于樂增加學(xué)習(xí)的趣[17-18]。利用CBL教學(xué)方式進(jìn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)，能幫助學(xué)生對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)有更深入的認(rèn)識(shí)和了解，經(jīng)此教學(xué)方式學(xué)生整體的考核成績都有明顯上升。綜上所述，本文論述了CBL的必要性、優(yōu)勢，詳細(xì)描述CBL的具體實(shí)施方法、評(píng)價(jià)方法等，最后闡述了CBL的意義及注意事項(xiàng)。故以CBL教授《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，能有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，提升學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)學(xué)問題的解決能力及臨床綜合能力，值得在教學(xué)中大力推廣。