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1基本概念

社區(qū)一詞來(lái)源于行政名詞，指的是一定區(qū)域內(nèi)具有某種共同特征的人群，在社會(huì)生活中所形成的共同體，是基于同類型社會(huì)生活而形成的相對(duì)獨(dú)立的地區(qū)性社會(huì)。

2國(guó)內(nèi)社區(qū)干預(yù)的模式

2．1以家庭為主的模式家庭是社區(qū)的基本組成單位，患者出院后和家屬生活在一起，家庭是患者主要的支持系統(tǒng)，對(duì)患者能產(chǎn)生積極的影響，是患者康復(fù)的主要地方。有文獻(xiàn)報(bào)道，家庭教育和家庭干預(yù)是精神病患者社區(qū)康復(fù)非常有效的措施。孫文會(huì)等采用包括建立健康檔案、家庭康復(fù)培訓(xùn)、社區(qū)居民的健康教育、家庭隨訪、個(gè)體康復(fù)計(jì)劃和輔以心理干預(yù)的家庭模式由家屬、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生、居委人員組成干預(yù)小組對(duì)60例精神病患者實(shí)施為期12個(gè)月，干預(yù)前后使用社會(huì)功能缺陷篩選表(SDSS)、自制康復(fù)計(jì)劃書(shū)、患者個(gè)案管理手冊(cè)進(jìn)行評(píng)定，干預(yù)后患者的功能恢復(fù)效果顯著，降低復(fù)發(fā)和在住院的機(jī)會(huì)，減輕了家庭負(fù)擔(dān)，減輕了家屬的心理壓力和社區(qū)居民的心理壓力。而蘇勉等采用電話隨訪、集體或家庭健康教育的方式由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師各1名，對(duì)患者實(shí)施為期24個(gè)月的家庭干預(yù)，干預(yù)前后使用SDSS、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷74(GQOLI－74)、日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行評(píng)定，研究結(jié)果顯示患者服藥依從性明顯提高，社會(huì)功能改變明顯，復(fù)發(fā)率降低，日常生活能力提高更快。曹新妹等在家庭綜合干預(yù)對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的影響中對(duì)干預(yù)組50名患者，實(shí)施家庭綜合干預(yù)措施，包括:介紹精神疾病的有關(guān)知識(shí)、治療及康復(fù)知識(shí)及家庭監(jiān)護(hù)知識(shí)、結(jié)合家庭情況進(jìn)行家庭生活和社會(huì)交往方式指導(dǎo)、藥物自我處置技能的指導(dǎo)、建立患者作息制度及癥狀自我監(jiān)護(hù)技能，由3名具有本科學(xué)歷及主管護(hù)師以上職稱、同時(shí)具有心理咨詢師的護(hù)理人員擔(dān)任干預(yù)員，由2名具有本科學(xué)歷及護(hù)師職稱或以上的護(hù)士擔(dān)任測(cè)評(píng)員，干預(yù)時(shí)間12個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行服藥依從性、患者與家屬接觸時(shí)間、疾病復(fù)發(fā)次數(shù)、SDSS量表測(cè)評(píng)，分析后結(jié)果與上述結(jié)論一致。這也與國(guó)內(nèi)許多研究者的結(jié)論相一致。因此，對(duì)患者實(shí)施“以家庭為主的社區(qū)干預(yù)模式”是可行的，有效地，不僅可以提高患者依從性和保證其良好的醫(yī)從性，而且提高患者的生活質(zhì)量和心理健康意識(shí)，促使其社會(huì)功能的康復(fù)，是一種行之有效的主要措施，但是，家屬成員缺乏專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，不能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病情的波動(dòng)，具有一定的局限性。

2．2家庭心理干預(yù)模式心理護(hù)理干預(yù)是心理護(hù)理重要的組成部分，心理護(hù)理能使患者保持愉快的心情，使其緊張、焦慮等不穩(wěn)定的心理狀態(tài)得到松弛，恢復(fù)情緒系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)，從而使患者心情放松，提高了患者對(duì)治療護(hù)理的依從性，使患者對(duì)護(hù)士的價(jià)值產(chǎn)生認(rèn)同感。孔媛等采用“家庭心理干預(yù)”的方法，由醫(yī)務(wù)人員對(duì)40例生活在社區(qū)的精神患者實(shí)施為期18個(gè)月的干預(yù)，分為準(zhǔn)備階段(3個(gè)月)和實(shí)施階段(15個(gè)月)。準(zhǔn)備階段由家庭集體心理教育、強(qiáng)化干預(yù)、個(gè)別干預(yù)和維持干預(yù)4個(gè)階段組成。實(shí)施階段由生活技能訓(xùn)練、人際關(guān)系的發(fā)展和恢復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)3部分組成。每半年隨訪一次，隨訪時(shí)用簡(jiǎn)明精神病量表(BPRS)、SDSS、WHO-QOL－100測(cè)定簡(jiǎn)表進(jìn)行量表評(píng)定，結(jié)果顯示患者的社會(huì)功能得到明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高，精神患者普遍存在自卑、退縮、焦慮、緊張等一些負(fù)性心理狀態(tài)，干預(yù)過(guò)后發(fā)現(xiàn)患者心理活動(dòng)和社會(huì)適應(yīng)能力明顯改善，一些負(fù)性心理狀態(tài)有所下降。說(shuō)明對(duì)精神患者實(shí)施心理護(hù)理是必要的，建立良好的“家庭支持系統(tǒng)”，盡量滿足其一些合理訴求，對(duì)生活在社區(qū)的精神患者至關(guān)重要。

2．3個(gè)案管理模式一些研究者根據(jù)患者的具體情況、患者個(gè)人基本信息、服藥情況、生活方式等信息，建立患者個(gè)人檔案，有針對(duì)性地對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。朱梅芳在社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)精神分裂癥康復(fù)的效果研究中，采用建立檔案、服藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)輔以心理護(hù)理，由社區(qū)護(hù)士對(duì)100例社區(qū)精神病患者實(shí)施為期3年的干預(yù)，使用自行設(shè)計(jì)的量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，患者的社會(huì)功能、服藥遵醫(yī)行為、病情穩(wěn)定程度有顯著的改善。周建芳等采用“個(gè)案管理”的模式由醫(yī)務(wù)人員對(duì)28例社區(qū)慢性精神病患者實(shí)施為期11個(gè)月的干預(yù)，步驟包括:采集患者康復(fù)狀況、根據(jù)患者康復(fù)狀況制定康復(fù)計(jì)劃、定期隨訪計(jì)劃的執(zhí)行情況、定期評(píng)估患者的康復(fù)狀況直至出組。干預(yù)前后使用治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)、陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)、一般健康問(wèn)卷(GHQ)、家庭負(fù)擔(dān)會(huì)談量表(FIS)，結(jié)果顯示，個(gè)案管理模式有利于改善社區(qū)慢性精神分裂癥患者的精神癥狀，提高健康水平和康復(fù)狀態(tài)以及降低家庭照料負(fù)擔(dān)，周建芳使用了大量的量表，不僅能從不同的側(cè)面來(lái)了解患者在干預(yù)前后的狀況，而且，也為我們提供了大量的信息。但是其工作量大，耗費(fèi)大量的人力物力，也是其缺點(diǎn)，目前不適合臨床推廣使用，希望在不久的將來(lái)能推廣開(kāi)來(lái)。

2．4社區(qū)主動(dòng)干預(yù)模式陳鈺［17］在社區(qū)主動(dòng)干預(yù)模式對(duì)社會(huì)救助精神患者生活質(zhì)量的影響的研究中提出并使用了該模式，研究中由醫(yī)務(wù)人員對(duì)180例社會(huì)救助的精神患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各90例。干預(yù)組給予社區(qū)主動(dòng)干預(yù)，對(duì)患者實(shí)施支持性綜合心理干預(yù)、行為矯正、誘導(dǎo)與督導(dǎo)干預(yù)、找到家屬的患者由家屬陪同一起參加家庭干預(yù)，干預(yù)時(shí)間12個(gè)月。干預(yù)前后使用BPRS、ITAQ、GQOLI－74進(jìn)行測(cè)評(píng)，效果明顯，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，而且也提高了患者的服藥及治療的依從性。不過(guò)，這種模式只是在社會(huì)救助精神患者的研究中使用，對(duì)社區(qū)的慢性精神患者的使用效果還需要在以后的研究中加以驗(yàn)證。

2．5社區(qū)綜合干預(yù)模式張明蘭等［18］在社區(qū)綜合心理干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量的影響的研究中，干預(yù)組由精神科護(hù)理人員、心理咨詢?nèi)藛T、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)干部組成，對(duì)49例患者采用包括集體健康教育、家庭訪視、社會(huì)功能訓(xùn)練等社區(qū)綜合心理干預(yù)措施，干預(yù)時(shí)間為12個(gè)月后，使用WHOQOL－100測(cè)定簡(jiǎn)表、SDSS進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，能有助于改善精神分裂者的精神癥狀和社會(huì)功能，有助于提高患者的生活質(zhì)量。這與張金香等在系統(tǒng)社區(qū)干預(yù)對(duì)出院精神分裂癥患者療效鞏固的影響中研究的模式相似，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師和護(hù)師進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)前后使用BPRS、SDSS、精神癥狀自評(píng)量表(SCL－90)、精神現(xiàn)狀檢查(PSE)進(jìn)行測(cè)評(píng)，干預(yù)后效果改善明顯。郭紅利等在社區(qū)綜合性精神康復(fù)措施對(duì)精神分裂癥患者的康復(fù)作用中，由社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士，對(duì)干預(yù)組75例患者實(shí)施為期3年的社區(qū)綜合干預(yù)，措施由及時(shí)提供醫(yī)療指導(dǎo)、為患者制定適合個(gè)體的康復(fù)計(jì)劃、定期舉辦集體活動(dòng)，增加人際關(guān)系交往方面功能組成，干預(yù)前后使用Krawiecka癥狀量表、MRSS、SDSS進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，社區(qū)綜合性精神病康復(fù)措施，有利于改善患者的癥狀和社會(huì)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。陳強(qiáng)等［21］對(duì)502例生活在社區(qū)的重性精神病患者采取有針對(duì)性的藥物干預(yù)、心理干預(yù)、應(yīng)急處置等綜合的社區(qū)干預(yù)，由家屬、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村干部、村民小組長(zhǎng)、社會(huì)工作者組成監(jiān)護(hù)小組，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的精神科專業(yè)醫(yī)生對(duì)監(jiān)護(hù)小組成員進(jìn)行四次系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)精神患者干預(yù)時(shí)間2年。干預(yù)前后使用GQO-LI－74進(jìn)行量表測(cè)評(píng)，效果顯著，能有效地改善、控制重性精神病患者的病情，提高患者的勞動(dòng)能力，使患者的生活質(zhì)量和健康水平得到顯著提高。社區(qū)綜合心理干預(yù)的效果效果明顯，分析作用如下:①提高了治療依從性。②提高了家庭對(duì)患者的應(yīng)對(duì)技能。③提高了患者的生活和社會(huì)交往的能力。④減少了患者在社會(huì)環(huán)境中的不良因素等心理社會(huì)應(yīng)激，增加了社會(huì)支持。這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者所報(bào)道的情況相似。單一的干預(yù)模式側(cè)重點(diǎn)有所不同，干預(yù)后的效果有局限性，社區(qū)綜合的干預(yù)模式在目前的文獻(xiàn)中報(bào)道的最多，對(duì)患者作用的效果也比較明顯。社區(qū)綜合干預(yù)模式研究結(jié)果顯示通過(guò)社區(qū)綜合干預(yù)，能有效地改善、控制重性精神病患者的病情，提高勞動(dòng)能力，改善患者的社會(huì)適應(yīng)能力，提高生活質(zhì)量。

3社區(qū)干預(yù)效果的評(píng)定工具

在對(duì)精神障礙患者進(jìn)行社區(qū)干預(yù)的過(guò)程中，正確的評(píng)定工具對(duì)于評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果是至關(guān)重要。就目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的文獻(xiàn)中，SDSS、GQOLI－74、WHOQOL－100測(cè)定簡(jiǎn)表、BPRS，被學(xué)者和研究者使用比較多而且效果較好，比較能反映患者的精神及生活狀態(tài)。自治力ITAQ、GHQ、FIS、ITAQ、SCL－90臨床使用較少，也有一些研究者使用醫(yī)生專用的量表，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行測(cè)評(píng)，如BPRS、PANSS、PSE、Krawiecka癥狀量表、MRSS。以上量表在臨床實(shí)踐中大量使用，量表的信度、效度都得到了很好的驗(yàn)證，所有的使用比較普遍，其他的研究中還有研究者自己編制的量表。在上述的測(cè)評(píng)工具中SDSS、GQO-LI－74、WHOQOL－100測(cè)定簡(jiǎn)表、BPRS、Krawiecka癥狀量表、MRSS對(duì)評(píng)價(jià)生活在社區(qū)的慢性精神患者的效果比較好。

4小結(jié)

精神疾病康復(fù)服務(wù)的重點(diǎn)正逐漸從醫(yī)院康復(fù)向社區(qū)防治康復(fù)轉(zhuǎn)移。由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)組織實(shí)施，聯(lián)合家屬、社區(qū)工作人員、社會(huì)工作者對(duì)患者進(jìn)行包括集體健康教育、家庭訪視、社會(huì)功能及人際關(guān)系訓(xùn)練、生活能力培訓(xùn)等社區(qū)綜合干預(yù)的模式，是目前降低患者復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，改善患者對(duì)治療的依從性，緩解精神病性癥狀，提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力和社交能力，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)的有效措施。精神疾患需要治療的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)現(xiàn)在精神病專科醫(yī)院所能提供的收治能力，從事精神病防治的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員少，社區(qū)缺乏專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)的工作人員等因素，制約了精神疾病社區(qū)干預(yù)的發(fā)展，未能給生活在社區(qū)的精神病患者提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將來(lái)由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的心理咨詢師或心理治療師等專業(yè)的工作人員，定期去社區(qū)組織患者、社區(qū)工作人員或精神疾病社區(qū)干預(yù)工作人員，就精神病康復(fù)的知識(shí)與具體干預(yù)措施等等培訓(xùn)，完善社區(qū)干預(yù)的流程及預(yù)案。在具體實(shí)施的過(guò)程中患者可以互相討論，交流自己康復(fù)的體會(huì)如如何適應(yīng)社會(huì)、如何調(diào)整人際關(guān)系、如何正確對(duì)待社會(huì)的歧視、如何克服困難、如何堅(jiān)持使用維持量的藥物治療以及如何安排日常生活等，使患者充分發(fā)揮個(gè)人的潛能，恢復(fù)為社會(huì)做貢獻(xiàn)的能力以實(shí)現(xiàn)他們的人生價(jià)值和人格尊嚴(yán)。筆者認(rèn)為在具體實(shí)施干預(yù)的過(guò)程中，應(yīng)加以注意如何幫助患者減輕從醫(yī)院返回社區(qū)后的困難，如何協(xié)助患者利用社區(qū)資源，進(jìn)行康復(fù)，鞏固治療效果，防止復(fù)發(fā)等問(wèn)題。今后社區(qū)化管理，精神衛(wèi)生專業(yè)人員積極參與社區(qū)的防治康復(fù)工作，是未來(lái)慢性精神疾病社區(qū)干預(yù)發(fā)展的方向。

作者：王菲賈守梅單位：上海市長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院