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［摘要］目的探討毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭患者的急救護理。方法通過回顧性分析5例毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的臨床表現和護理，總結出一套比較實用的急救護理措施。結果毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的輕重與毒蛇種類、就診時間相關，經積極排毒護腎支持治療配合急診床邊血漿置換，5例患者全部治愈。結論以血液毒為主的毒蛇對腎臟具有較大的直接毒性作用，加上毒素導致體內大量溶血，故傷后很快發生腎功能衰竭，及時病因治療和血漿置換是提高治愈率的關鍵。

［關鍵詞］毒蛇咬傷；急性腎功能衰竭；護理

近年來由于溫室效應導致蛇活動的增加，以及人們戶外活動增多和捕蛇行業的出現使得蛇咬傷病例有所上升，本科自2004年6月~2005年6月共收治蛇咬傷患者10例，其中4例為五步蛇（以血液毒為主的毒蛇），另1例不明蛇種。由于醫護人員正確處理傷情，積極綜合治療，尤其對危重病人采用血漿置換術，5例患者均痊愈出院。現將我科實施急救護理的體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的5例病例中，男3例，女2例，年齡20~45歲，受傷部位為手指、手掌或下肢。就診時間最短2h，最長為24h。就診前均未處理過傷口。

1.2臨床表現毒蛇咬傷往往起病急，發病快。5例患者均有不同程度的傷側肢體腫脹、疼痛、瘀斑。均有輕度或中度貧血，尿常規中含有紅細胞（+~++++），凝血酶原時間延長，血肌酐、血尿素氮升高。其中2例有明顯惡心和嘔吐，有1例出現肝功能異常。另1例病情嚴重出現少尿，血紅蛋白降至70g/L，血小板降至30×109/L，凝血酶原時間為120s（正常PT11.0~14.5s）。全身水腫伴大片瘀斑。白細胞22.0×109/L，血肌酐705mmol/L，血尿素氮17.2mmol/L，神志清楚，具有血漿置換適應證。

2急救處理

2.1局部處理由于血液毒有強烈的溶組織作用［1］，因此傷口要徹底清創，行“+”或“++”形切開使殘余毒液流出。傷口要每天換藥，凡士林覆蓋，傷肢盡量處于低位，傷口上方5~10cm處用利多卡因局封，配合使用冰塊或33%硫酸鎂濕敷。所有病人均采用以上方法能有效控制肢體腫脹。

2.2抗蛇毒血清應用抗蛇毒血清進入人體即可追蹤體內的游離蛇毒并與之結合，中和游離毒素，因此可稱為特效藥［2］。及早應用是關鍵，一般在咬傷后20~30min內使用效果最佳［3］。使用前應做過敏實驗，皮試陽性者給予分次小計量注射，并注意觀察有無過敏反應。

2.3控制感染常規使用TAT和抗生素。保持床單位清潔，平整。做好口腔和皮膚護理，會陰部護理。加強無菌技術操作，防治交*感染。水腫嚴重者應使用氣墊床防止褥瘡，做好體溫監測。

3護理

3.1出血護理毒蛇出血毒素導致機體產生出血，從而引起有效循環血量下降［4］。因此要限制病人活動，給予吸氧。嚴密觀察病人生命體征、意識、尿量、皮膚瘀斑、傷口出血情況。建立靜脈留置，補充血容量。檢測血常規、凝血酶原時間等防止DIC。各項操作應輕柔，穿刺點按壓時間應長一些。囑病人剪短指甲，以免抓破皮膚。血壓袖帶應及時取下，以免阻礙血液回流。如Hb<8g/dl即可考慮輸血，做好相應護理。

3.2腎功能衰竭觀察與護理蛇毒具有腎小管上皮細胞毒性和血管毒性作用，所以急性腎功能衰竭是一種嚴重的必須及時處理的并發癥：（1）臥床休息。（2）應注意觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、氣促、尿少等癥狀，給予心電監護。監測血電解質和腎功能。（3）出現腎功能衰竭時飲食宜清淡，限水、限鈉、限鉀，早期限制蛋白質。（4）記錄24h尿量，為治療提供可靠依據。觀察皮膚彈性及水腫消退情況，觀察每日體重，中心靜脈壓維持在6~10cmH2O。（5）監測血氣分析，出現代酸時可用碳酸氫鈉。（6）病人少尿時速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有擴張血管、降低腎小血管阻力、增加腎血流量、減輕腎小管間質水腫的作用［5］。但加用利尿劑時尤其要注意血鉀的測定。（7）防治感染。（8）根據腎功能情況掌握血漿置換指征及時進行床邊血漿置換。本科5例病人均進行床邊血漿置換使腎功能基本恢復，病人轉危為安。

3.3血漿置換術護理血漿置換又稱血漿清除術。是將患者血漿成分從血液中分離后完全廢棄，而用替代液替代已被去除的含大量異常成分的血漿。本科1例危重病人經及時進行急診床邊血漿置換，使病情得以好轉。具體措施：（1）專人護理，密切觀察病情變化，每30~60min測BP、P、R1次，詳細做好記錄。（2）靜脈穿刺置管時注意無菌操作，穿刺點注意有無滲血，做好消毒工作。（3）血漿置換時，血漿蛋白減少易導致低血容量性休克，注意有無面色蒼白，胸悶、出冷汗癥狀，觀察心電監護的監測，保持靜脈通路通暢，出現低血壓時減慢置換速度，50%GS靜推，注意保暖。（4）血漿蛋白易引起過敏反應。應注意觀察有無皮疹、瘙癢癥狀，之前可給予DXM靜推預防或靜推葡萄酸鈣對癥治療。盡量選用新鮮血漿。（5）注意出入量的平衡，定時抽血復查肝、腎功能和電解質及血常規，防止并發癥發生。（6）保持通暢，防止血栓形成。根據PT調整肝素劑量，避免出血的發生。（7）置管期間臥床休息，減少干擾，加強營養。（8）治療前要采集血標本作為前后對照數據。（9）拔管后要充分壓迫止血，有出血傾向要注射魚精蛋白。（10）要注意置換液的順序，開始應以電解質為主，后以蛋白質為主。新晨

3.4加強心理護理毒蛇咬傷多為急性傷，由于無心理準備，患者多表現為恐懼，擔心預后。應耐心做好解釋工作使患者情緒穩定配合治療，也有利于減慢毒素吸收。尤其對于行血漿置換術的患者更應詳細說明治療過程以取得合作。

4結論

毒蛇咬傷是較兇險的疾病，但只要就診迅速，急救處理得當還是能較好控制毒素的蔓延。因此做好宣傳教育很重要，尤其是農村高發地區。要讓患者及時就醫，盡早處理傷口，使用抗毒血清。如已經發生腎功能衰竭，則需要嚴密監護，在情況允許下積極進行床邊血漿置換，參考以上護理要點，可提高存活率。

［參考文獻］

1寧善修.現代內科治療學.北京：北京科學技術文獻出版社，2000，10.

2舒普榮.蛇傷的治療.南昌：江西科學技術出版社，1991，62

3陳灝珠.內科學，第4版.北京：人民衛生出版社，1999，858.

4施小飛.毒蛇咬傷的護理體會.蛇志，1999，11（2）：35.

5張靈然.毒蛇咬傷66例的護理體會.解放軍護理雜志，2000，17（3）：50-51.