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【摘要目的摘要：探索急性膽源性胰腺炎治療方式的不同選擇.方法摘要：分析58例急性膽源性胰腺炎的臨床資料.結果摘要：29例經非手術治療癥狀緩解，3wk后行延期手術，平均住院天數33d，24例在發病3d內行急診手術，平均住院天數9d；5例行非手術治療，平均住院天數20d.延期手術組6例死亡(病死率20.69%)；早期手術組4例死亡(病死率16.67%)，非手術組1例死亡(病死率20.00%).結論摘要：急性膽源性胰腺炎早期應選擇手術治療；絕大多數急性膽源性胰腺炎的患者行早期手術治療是平安的.

【胰腺炎/治療

0引言

急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)是普外科常見病，起病急，發展迅速，病死率高.ABP是指因各種膽道疾病而誘發導致的急性胰腺炎.其發病機制目前尚不完全明了，手術治療對于ABP的有效性近年來已達到共識，但手術時機、手術方式的選擇仍存在一些爭議.在臨床工作中，如何針對不同的患者采取相應治療辦法，即個體化治療，是廣大醫務工作者亟待解決的新問題.1995/2005年我們共診治ABP58例，取得滿足療效.

1對象和方法

1.1對象本組58（男26，女32）例，年齡30~79（平均57.8）歲.其中膽囊結石32例，膽總管結石14例，膽囊結石并膽總管結石9例，肝內膽管結石并膽總管結石2例，膽道蛔蟲1例.首次發病40例(68.97%)，2次或者2次以上發病18例(31.03%).58例患者均表現為急性持續性上腹部疼痛，39例(67.24%)有發熱，3例(5.17%)伴休克，14例(24.1%)有黃疸.

1.2方法

1.2.1輔助檢查本組58例均行彩色多普勒檢查，其中發現有膽道系統結石41例(70.69%)，膽道蛔蟲1例(1.7%)，僅有膽囊炎而無明顯膽道系統結石3例(5.2%).34例行CT檢查發現膽道系統結石12例(35.29%).B超和CT檢查提示水腫型胰腺炎43例，出血壞死型胰腺炎15例.58例均行實驗室檢查，血清膽紅素水平升高者29例；34例肝功能酶升高；58例均有白細胞計數不同程度的升高；58例患者均有尿淀粉酶增高，血淀粉酶升高46例（79.31%）.

1.2.2分組我們按是否手術以及手術時間距發病時間不等將患者分成早期手術組(72h)24例,延期手術組(3wk)29例,非手術組5例.手術組盡可能采用簡單有效的手術方法,以減少手術創傷，手術方式多數行膽囊切除加膽總管探查T管引流術；胰腺盡量不做過多手術操作，根據胰腺具體情況處理，假如胰腺組織壞死明顯，可做適當清除，不做徹底清除，尤其是壞死和未壞死之間的胰腺組織.大量沖洗腹腔滲液后一般在胰頭和胰尾處各放置一根雙套管引流從左右上腹部戳孔引出，胰床和文氏孔各放置一大口徑橡膠引流管（24號）.這主要是術后沖洗胰腺殘留壞死物用.

統計學方法摘要：計量資料以x±s表示,組間比較用方差分析，組間率的比較用χ2檢驗，P%26lt;0.05為有統計學差異.數據應用SPSS10.0統計包軟件進行處理.

2結果

早期手術組24例，手術方式為膽囊切除加膽總管探查T管引流，有5例附加胰包膜切開、小網膜腔引流；其中1例在腹腔鏡下行膽囊切除膽總管探查T管引流.延期手術組29例均于3wk后行膽囊切除，有9例加做膽總管探查T管引流，其中3例在腹腔鏡下行膽囊切除膽總管探查T管引流術.非手術組5例治療以胃腸減壓，補充水、電解質，早期使用生長抑素和糖皮質激素，并使用能透過胰腺屏障的廣譜抗生素為主.急診手術組死亡4例(死亡率16.67%)，延期手術組死亡6例(死亡率20.69%)，急診手術組和延期手術組死亡率差異無統計學意義（P%26gt;0.05）.非手術組死亡1例(死亡率20.00%).急診手術組并發切口感染7例，延期手術組并發切口感染9例，急診手術組和延期手術組切口感染率差異無統計學意義（P%26gt;0.05）.急診手術組并發胰腺假性囊腫1例,延期手術組并發腹腔膿腫2例，胰腺假性囊腫2例.非手術治療者并發胰腺假性囊腫1例.上述患者經后續治療也均痊愈.本組患者術后平均隨訪16mo，手術組無癥狀復發.非手術組有2例復發.急診手術組平均住院(9.0±2.1)d，延期手術組平均住院(3.03±2.2)d，急診手術組和延期手術組平均住院日相比差異有顯著性(P%26lt;0.01).早期手術組的患者降低了住院天數，大大減輕了住院醫療費用.非手術組平均住院(20.0±3.2)d.

3討論

近年來ABP的治療有了很大進展，非凡是在外科治療(手術方式)及手術時機選擇上較以前明確，即應遵循“個體化治療”的原則.根據我們臨床中的觀察，認為急性膽源性胰腺炎早期手術去除膽道結石能有效防止胰腺進行性壞死，同時通過手術解決膽道外科性病變，以防止再次復發，提高生存率.已有探究表明，膽道梗阻的時間和胰腺局部和全身的病理改變成正比，盡早去除嵌頓結石，能防止胰腺進行性壞死、阻斷胰腺炎的病理進程［1］.由于急性膽道梗阻可引起腸道細菌易位,腸原性內毒素入血易引起休克等全身中毒癥狀,同時易引發胰腺炎向感染轉變,此型患者也應積極手術.手術的目的均為膽管減壓引流,去除膽道病變,阻止感染膽汁繼續逆流入胰管,防止胰腺炎癥進一步加重.過份強調非手術治療,會導致有條件進行手術治療的患者失去最佳手術時機而死亡,病死率甚至達100%.由于膽原性胰腺炎為膽管感染及梗阻產生的高壓所引起,膽道和胰腺炎癥并存,治療上和非膽原性胰腺炎有所不同.我們的心得是對膽原性胰腺炎無論是以膽道癥狀還是以胰腺炎癥狀為主型,均應爭取早期手術治療.

對于ABP采用手術治療已趨于認同［2-3］，我們認為手術對ABP來說是平安有效的，可有效解決復發新問題，可解除誘因、改善胰腺的微循環、阻斷胰腺繼續壞死的病理過程、降低并發癥出現率和死亡率.有關手術方式的選擇，我們認為術式取決于病因、胰腺局部病理改變和全身情況，力求簡單有效，引流充分，清除病灶，去除病因為目的，避免復雜化以單純膽系手術為宜，不騷擾胰腺為原則.因此我們嘗試利用腹腔鏡下膽囊切除,膽總管切開探查T型管引流術，腹腔鏡下也可以將含有胰液及炎性介質的腹腔滲出液稀釋，及時引流出腹腔，減輕全身炎癥反應，同時解除膽道梗阻，阻止胰腺繼續壞死，該手術對患者創傷小，手術時間短也可以達到預計的效果［4-5］.目前,利用腹腔鏡治療ABP可根據疾病不同的發展時期采取不同的治療方法.腹腔鏡置管腹腔灌洗治療的方法已應用于臨床,并且得到了廣泛的認可.ABP早期釋放的大量炎癥介質可導致全身循環障礙和組織器官的損害.Mithofer等［6］認為,清除壞死組織、引流滲液、減少毒性產物的吸收為目的手術治療在ABP的治療中有其重要的理論依據.應用腹腔鏡灌洗引流術灌洗腹腔,可帶走大量的炎癥介質和內毒素,減輕機體的炎癥反應及阻止疾病的進一步發展.輕型水腫性胰腺炎不主張胰腺背膜剪開，重癥膽源性胰腺炎患者僅用剪刀剪開部分胰腺包膜，未行局部壞死組織清除,在胰腺上下緣及表面放置引流管［7］.有明顯壞死及胰腺膿腫形成者，才主張清理胰腺壞死組織.

我們認為“早期積極”的手術可迅速減輕膽道壓力對胰腺的損害，同時通過不切開胰包膜可以保護胰腺屏障，防止引發的全身炎癥病變，防止胰腺向感染形成膿腫而演變，這也是我們主張ABP患者積極早期手術的主要原因.腹腔鏡手術根據具體情況選擇.無論何種術式及時通過手術解決膽道外科性病變，可以防止復發.同時ABP是一全身性疾病，尤其是老年患者，并發癥多，預后差.胰腺感染和多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）往往是ABP預后不良的主要因素，本組有3例老年患者因為胰腺感染和MODS而死亡.因此，對于老年人ABP的治療，應結合老年人ABP的臨床特征，根據個體化原則，決定手術時機及方式，注重合并病變及并發癥治療，提高治愈率，降低病死率.