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急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)是普外科常見病,起病急,發展迅速,病死率高。ABP是指因各種膽道疾病而誘發導致的急性胰腺炎。其發病機制目前尚不完全明了,手術治療對于ABP的有效性近年來已達到共識,但手術時機、手術方式的選擇仍存在一些爭議。在臨床工作中,如何針對不同的患者采取相應治療措施,即個體化治療,是廣大醫務工作者亟待解決的問題。2002～2008年,我院共診治ABP109例,取得滿意療效。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2002年1月～2008年12月共收治急性膽源性胰腺炎109例,男58例,女51例。年齡21～84歲,平均57歲。根據臨床癥狀、體征、血淀粉酶檢查及影像學檢查(B超或CT)確診為ABP。ABP的診斷標準:①上腹部疼痛,同時伴有壓痛。②血淀粉酶或尿淀粉酶異常增高。③血清膽紅素>40mg/L或AKP>225U/L,或ALT>75U/L。④B超或CT檢查提示膽總管下端結石,膽總管不同程度擴張和急性胰腺炎改變。⑤排除其他原因引起的胰腺炎(酒精性、高鈣血癥、高脂血癥和外傷)。ABP的嚴重程度根據Ranson標準、APACHE-Ⅱ評分[1],Ranson標準≥3分、APACHE-Ⅱ評分≥8分,為重癥急性胰腺炎(SAP),凡達不到以上標準為輕型急性胰腺炎(MAP)。本組SAP34例,MAP75例。本組109例均有較典型的急性胰腺炎表現,上腹部疼痛109例(100%),惡心、嘔吐89例(81.65%),黃疸81例(74.31%),總膽紅素增高99例(90.83%),ALT增高94例(86.24%),AKP增高77例(70.64%),WBC增高101例(92.66%),以中性粒細胞增高為主。

1.2治療方法

入院后均采用常規急性胰腺炎綜合治療方案,包括禁食,胃腸減壓,抑制胃酸和胰酶分泌,維持水電解質酸堿平衡,防治感染,多臟器功能監護及通過胃管注入中藥大黃湯等治療。于發病48h內行內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)、乳頭括約肌切開術(EST)、網籃、碎石網籃取石或氣囊清理術、內鏡下ENBD。術中應注意盡量減少造影劑用量及推注速度,甚至直接在導絲引導下行EST。術后繼續綜合治療。

2結果

本組治療成功率>90%,有2例術后出現呼吸困難,查血氣PO2<60mmHg,考慮急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)存在,轉ICU病房經用呼吸機等治療后病情得以控制。無死亡病例。所有病例均行EST、ENBD。其中71例行網籃、碎石網籃取石或氣囊清理術;25例因結石較多或較大,估計1次取完結石則操作時間太長,危險性大,故放棄一次性取石,先放置鼻膽管引流,病情穩定后二期完成內鏡取石或外科手術取石;9例造影膽總管輕度擴張未見結石影,單純行EST、氣囊清理術和ENBD后緩解;4例插管失敗。本組除4例插管失敗和2例出現ARDS外,其他病例均于術后第2天開始血及尿淀粉酶明顯下降,癥狀漸漸緩解。

3討論

急性膽源性胰腺炎在早期治療上是采取手術還是非手術治療,存在著較多分歧[2]。前者認為早期手術治療能早期解除膽道及胰腺梗阻,能防止胰腺進行性壞死,提高生存率;而后者認為早期手術并發癥多且增加患者應激性功能代償,加重全身反應[3]。根據中華醫學會、外科學會、胰腺學組推薦,急性胰腺炎伴有膽道梗阻,應急診手術或早期手術,而且胰腺病變為主的則采用非手術治療。近幾年來,大多數國內專家認為即使是重癥梗阻性胰腺炎,早期非手術治療也取得較為滿意的治療效果,且病死率與近年文獻報道一致[4]。但對于輕癥和重癥梗阻性膽源性胰腺炎患者應嚴密觀察患者腹痛、腹脹、體溫、黃疸、血WBC,動態CT觀察胰腺出血壞死情況[5-7]。如果出現惡化情況,說明膽道及胰腺梗阻難以解除,應立即考慮中轉手術,不能盲目保守治療,喪失搶救機會。但是根據多數文獻報道及我院回顧性總結。絕大多數患者通過保守治療能夠部分或完全解除梗阻,同時急診手術也存在很多,局限性,如病死率仍較高,并發癥多,住院時間長,還有一些病情在急診手術中不能完全解決,如先天性膽總管囊腫、壺腹部狹窄等,即使早期手術很成功也難免再次手術[8-9]。

總之,筆者認為急性膽源性胰腺炎早期均可行非手術治療,且效果滿意。待胰腺炎癥、水腫、膽道梗阻解除后再行手術治療,可減少手術的風險。