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乳腺癌發病率很高,是嚴重威脅婦女生命健康的惡性腫瘤之一,手術治療是其主要治療手段。目前前哨淋巴結活檢成為乳腺外科一個里程碑式的新技術,能準確判定腋窩淋巴結轉移情況,對“保乳”和“保腋窩”手術的開展有一定的指導意義,使一部分乳腺癌患者避免了腋窩淋巴結清掃術及其帶來的很多并發癥的困擾。前哨淋巴結的活檢技術簡單、安全、可信,具有較高的預測值及很低的假陰性率。目前專家共識和治療指南均推薦其作為臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者腋窩分期的金標準［1］。下面是本科在開展乳腺癌前哨淋巴結活檢中的體會。

1資料與方法

1.1一般資料2012年8月~2014年9月本科行乳腺癌前哨淋巴結活檢共40例,均為女性,都未進行術前化療。年齡28~72歲,平均年齡52.2歲。腫瘤分期(TNM分期)不晚于T3N1M0ⅢA期。其中T120例,T216例,T34例。腫塊分別位于：外上象限18例,外下象限6例,內上象限12例,內下象限4例。腫塊直徑最長約為5cm,平均≤2.5cm。臨床檢查發現有16例患者可觸及腋窩淋巴結,全部活動性良好,質地軟,除4例患者淋巴結達3.0cm外,其余均<1.0cm。所有病例都經過粗芯針穿刺確定性質,病理類型:導管浸潤癌32例,小葉浸潤癌2例,大汗腺樣癌2例,乳頭狀浸潤癌2例,髓樣癌2例。乳腺MRI檢查均無多發灶。手術方式:保乳根治術6例,乳腺癌改良根治術34例。

1.2方法

1.2.1亞甲藍示蹤前哨淋巴結注射方法麻醉成功后,在乳暈周圍皮內或皮下3~4點分別注射亞甲藍0.2~0.5ml。患者如果既往有乳腺外上象限手術史,可能會導致淋巴管的破壞,可改為瘤周注射亞甲藍進行腋窩前哨淋巴結活檢。

1.2.2前哨淋巴結的活檢方法亞甲藍注射后5~10min,在腋窩下胸大肌外側緣處取一切口長2~3cm,尋找胸大肌外緣下方藍染的淋巴管,沿淋巴管找到距乳腺最近的藍染淋巴結2~3枚,即為前哨淋巴結,立即送快速病凍檢查。

1.2.3隨訪患者術后1~3年內每3~6個月復查1次,術后4~5年內每6個月復查1次,行雙側腋窩、鎖骨區超聲檢查,胸片、肝臟B超及血液腫瘤標志物監測等。超聲發現異常腋淋巴結者行超聲引導下的粗針穿刺,必要時切除活檢。必要時對部分患者選擇性應用CT、MRI或同位素骨掃描。

2結果

2.1前哨淋巴結的活檢情況40例前哨淋巴結活檢中,35例患者檢出前哨淋巴結,檢出率為87.5%;共檢出前哨淋巴結97枚。前哨淋巴結檢出1枚者2例(5.7%),2枚者22例(62.9%),3枚者5例(14.3%),4枚者3例(8.6%),5枚以上者3例(8.6%)。

2.2冰凍快速淋巴結檢出結果1枚前哨淋巴結陽性2例,2枚陽性3例,3枚陽性1例。

2.3根治術腋窩淋巴結術后檢出情況40例乳腺癌患者根治術清除腋窩淋巴結共636枚。7例有淋巴結轉移,其中1例為未檢出前哨淋巴結者。其余6例均為前哨淋巴結陽性者。

2.4前哨淋巴結與根治術腋窩淋巴結清掃的關系5例未檢出前哨淋巴結的患者中,1例根治術標本中有腋窩淋巴結轉移；6例有前哨淋巴結轉移者,無腋窩淋巴結轉移2例；有淋巴結轉移4例；29例前哨淋巴結無轉移患者根治術無腋窩淋巴結轉移,即假陰性率為0。

3討論

近10余年來,國內外在乳腺癌前哨淋巴結活檢替代乳腺癌腋窩淋巴結清掃方面的研究非常迅速。國外一些先進國家相繼進入臨床應用,國內許多大醫院乳腺外科對此進行了相關研究,先后也都進入臨床應用,但在基層醫院開展及報道都很少。隨著乳腺癌前哨淋巴結活檢術的廣泛應用,大量臨床數據證實,應用前哨淋巴結活檢可準確預測是否有癌轉移并決定是否需要行淋巴結清掃術。

因為腋淋巴結清掃術后會出現不同程度的上肢淋巴水腫、胸壁和上肢疼痛,肩部活動受限、麻木等并發癥,嚴重影響患者的生存質量。所以臨床醫生要改變觀念讓患者接受“最小、最有效的治療”。近3年來本院承擔全縣25歲以上婦女的兩癌篩查工作,發現了一些早期乳腺癌者。本研究的前哨淋巴結檢出率為87.5%,準確率為100.0%。5例未檢出前哨淋巴結者,其中1例腋窩淋巴清掃有轉移。可能的原因是:①對于示蹤劑注射的劑量、時間掌握的不好。②示蹤劑注射的部位、深淺度掌握的不好。③由于腫塊的位置關系,有的前哨淋巴結可能位于胸廓內,腋窩無法檢出。④腋窩淋巴結有融合現象,使周圍淋巴管發生堵塞,使示蹤劑無法通過或不全通過。⑤醫生的經驗和前哨淋巴結活檢技術的成熟與規范。亞甲藍具有無副作用、便宜及無放射性同位素標記法放射污染等特點,適合基層醫院使用［3］。所以作者認為,開展乳腺癌前哨淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃在基層醫院也是可行的。

作者：葛榮忠　任船　葛鵬宇 單位：沭陽縣人民醫院普外科