本站小編為你精心準備了腸系膜淋巴結結核診斷思考參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

腸系膜淋巴結結核是結核分枝桿菌侵犯腹腔淋巴結引起的區域性淋巴結病變，常伴發于腸結核[1]。全球獲得性免疫缺陷病毒感染和耐多藥結核病的增加導致了結核病總體發病率的增高，腸系膜淋巴結結核發病率也有增加趨勢[2]。近年來，有學者運用超聲造影（contrast-enhancedultrasonography，CEUS）對頸部淋巴結結核進行了研究，證明CEUS在頸部淋巴結結核診斷中有一定應用價值[3]，但關于腸系膜淋巴結結核的研究并不多見。本研究對腸系膜淋巴結結核進行CEUS檢查，旨在探討CEUS在腸系膜淋巴結結核診斷中的應用價值。

一、資料與方法

1、對象回顧性分析2012年2月至2015年1月在杭州市紅十字會醫院經病理證實的62例腸系膜淋巴結結核的超聲造影資料，其中男性33例，女性29例，年齡16~63歲，平均年齡（33.8±9.9）歲。62例腸系膜淋巴結結核患者合并結核性腹膜炎21例，肺結核10例，腸結核9例，泌尿生殖系統結核6例，肝結核及脾結核各1例。

2、儀器與方法采用PhilipsiU22超聲診斷儀，L9-3及C5-1探頭，探頭頻率分別為3~9MHz及1~5MHz。患者取仰臥位，充分暴露腹部，在腸系膜解剖區域尋找腫大淋巴結，重點觀察淋巴結形態、邊緣、內部回聲是否均勻，是否伴有無回聲，觀察內部及周邊有無鈣化（鈣化最大徑≥2mm定義為粗鈣化），后方回聲有無增強，以及淋巴結周邊及內部血流情況。選取最大一枚淋巴結作為觀察對象（在淋巴結的最大徑切面上測量其長徑（L）和短徑（S），并計算L/S值），并按淋巴結最大徑分為≤20mm組與>20mm組。采用低機械指數脈沖反向諧波成像技術，機械指數（mechanicalindex，MI）為0.04~0.06。造影劑使用聲諾維，59mg凍干粉加5ml0.9%氯化鈉溶液配成，經肘部淺靜脈以團注方式注入2.4ml，隨后注入5ml0.9%氯化鈉溶液沖管。采用雙幅造影界面動態觀察，造影劑注入同時按下記時鍵及動態存儲鍵，緩慢移動探頭，觀察整個淋巴結內造影劑是否均勻灌注，是否有無增強區。整個CEUS由5年以上工作經驗的超聲醫師操作，由2名具有豐富CEUS經驗的超聲醫師進行分析并匯總診斷結果，意見不一致時討論解決。所有病例均通過超聲引導下粗針穿刺或手術切除病理檢查確診。

3、統計學分析使用SPSS18.0軟件進行統計分析，患者年齡、結節平均大小以x±s表示，不同超聲造影增強模式下結節數量以率表示，淋巴結最大徑≤20mm組與>20mm組間差異檢驗采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1、常規超聲表現62個腸系膜淋巴結最大者54mm×51mm，最小者10mm×8mm，平均（36±13）mm×（23±9）mm。62個淋巴結中，L/S<2者38個（61.3%），淋巴結內表現為低回聲者37個（59.7%），低回聲伴有無回聲區者25個（40.3%），19個淋巴結有鈣化，其中3個為微鈣化（圖1）。形態以類圓形及橢圓形為主，邊界清晰或不清晰，淋巴門消失或不清，后方回聲無改變者54個（87.1%），后方回聲增強者8個（12.9%）。彩色血流以周邊血流為主，內部少許或無血流為主（30/62，48.4%）。

2、CEUS表現根據CEUS增強類型分為以下3種表現：環形增強29個（46.8%），淋巴結邊緣及周邊呈環形增強，厚薄不均勻，淋巴結中央呈無增強（圖2）；不均勻增強21個（33.9%），淋巴結內增強區分布不均勻（圖3）；無增強12個（19.3%），淋巴結整體未見增強（圖4，表1）。62個腸系膜淋巴結結核最大徑≤20mm者32個，最大徑>20mm者30個，≤20mm組CEUS增強模式以環形增強為主（20/32，62.5%），>20mm組CEUS增強模式以不均勻增強為主（14/30，46.7%），2組間比較差異有統計學意義（χ2=6.782，P=0.034，表2）。

三、討論

腸系膜淋巴結結核是腹部結核最常見的表現形式，由結核分枝桿菌通過腸道、血行播散或鄰近臟器直接蔓延感染所致，常與腸道、腹膜及肝脾等臟器結核同時存在。Ghazinoor等認為，后方回聲增強或許可提示腸系膜淋巴結結核，但這一現象在淋巴瘤中也可存在[7]。本組62個腸系膜淋巴結結核中僅有8個（12.9%）可見后方回聲增強，本研究認為腸系膜淋巴結位于腸道周圍，易受氣體干擾而影響超聲成像，很難觀察到淋巴結后方的回聲改變，這一超聲表現對腸系膜淋巴結結核診斷是否有意義有待商榷。

已有文獻報道淋巴結內無回聲伴邊緣細窄環狀低回聲及粗鈣化是頸部淋巴結結核性的超聲特征性表現，本組腸系膜淋巴結結核常規超聲主要表現為腸系膜淋巴結呈低回聲（37/62，59.7%）或低回聲伴不規則無回聲（25/62，40.3%），未見有特征的“無回聲邊緣細窄環狀低回聲”的淋巴結結核超聲表現，可能因腸系膜淋巴結位于腹腔深側，高頻探頭辨別淋巴結內回聲的能力減弱，故本研究認為此特征對判斷腸系膜淋巴結結核的性質并無幫助。本組有30.6%（19/62）的腸系膜淋巴結內可見鈣化，其中16個為粗鈣化（最大徑≥2mm），呈條狀或團狀。淋巴結結核所產生的鈣化在病理上常為干酪樣壞死機化所致，常發生于愈合階段[10]。有學者研究認為粗鈣化大多見于結核性淋巴結，見于非結核性感染疾病概率較低。L/S<2通常被認為是惡性淋巴結的征象，但本組腸系膜淋巴結結核L/S<2占61.3%（38/62），該表現的形成原因未見文獻報道，本研究分析認為腸系膜淋巴結結核L/S<2常見的原因可能為正常的淋巴結被結核分枝桿菌感染后，內部形態及結構被破壞，易形成干酪樣壞死并逐步液化，使淋巴結內部張力升高，呈膨脹式生長，故形態發生改變呈類圓形或圓形。本組腸系膜淋巴結結核彩色多普勒血流成像以周邊血流為主（30/62，48.4%）。這可能與結核分枝桿菌首先到達位于淋巴結中央有關，淋巴結內部結構比周邊更早被破壞，邊緣血管代償性增生，逐漸發展為周邊血供為主的形式。CEUS作為一種新的超聲診斷技術，采用實時灰階諧波成像使正常及病灶組織增強，來評價組織灌注和微循環狀況。有學者證實了CEUS可更好地反映淋巴結的血流灌注情況，可發現各種淋巴結疾病的血流灌注特征，提高診斷的敏感度，特異度及準確性，這為CEUS應用于腸系膜淋巴結結核提供了充分的依據。

本組62例腸系膜淋巴結結核CEUS表現為3種類型：邊緣環形增強，不均勻增強及無增強，其中以邊緣環形增強模式多見（29/62，46.8%）。推測腸系膜淋巴結結核的環形增強可能有以下2種原因：（1）無論是原發感染還是繼發感染，結核分枝桿菌先從淋巴門處逐漸感染至淋巴結其他各層次結構，此過程中淋巴門處的血管首先被破壞，影響淋巴結的血供系統，邊緣的血管增生使淋巴結從周邊組織獲取血供；（2）淋巴結內肉芽腫的形成可使周邊軟組織產生免疫應答，表現為毛細血管擴張伴炎細胞浸潤的炎性反應，以上原因形成了腸系膜結核性淋巴結邊緣及周邊富血管狀態，是造影劑高灌注的基礎，形成了淋巴結邊緣及周邊的環形增強。本研究以淋巴結最大徑對病變淋巴結進行分組，對比2組CEUS表現，發現不同大小的淋巴結結核CEUS表現也不盡相同，最大徑≤20mm組以環形增強多見，而最大徑>20mm組以不均勻增強多見。這可能與淋巴結對結核桿菌產生免疫應答的程度相關，內部的吞噬及超敏反應越明顯，淋巴結增大的也越明顯，內部病理形態復雜多樣，肉芽腫、干酪樣及液化壞死與殘留的淋巴組織等交替出現，使>20mm組的淋巴結CEUS以不均勻增強多見。隨著病程時間延長，其內部免疫應答的反應能力下降或受到抗結核藥物作用的影響，病變淋巴結體積逐漸變小，形成的干酪樣壞死、纖維增生及鈣化使內部結構被完全破壞，而淋巴結周邊及邊緣可出現肉芽腫及周圍組織的炎性反應使其在CEUS表現為環形增強。本組病例中有2個長徑均>3cm的病變淋巴結，CEUS表現為不均勻增強，抗結核藥物治療3個月后，淋巴結明顯縮小（長徑均<20mm），CEUS卻表現為環形增強，這說明淋巴結大小的變化可使CEUS表現發生改變，腸系膜淋巴結結核的CEUS表現與其病程進展密切相關。綜上所述，腸系膜淋巴結腫大時如伴有粗大鈣化需考慮腸系膜淋巴結結核的可能，腸系膜淋巴結結核CEUS表現以環形及不均勻增強為主，不同大小的腸系膜淋巴結結核CEUS表現模式不同，結合淋巴結的大小綜合分析其CEUS表現可為診斷提供有價值的信息。

作者：楊高怡 張文智 李軍 趙丹 孟君 于天琢 馮娜 單位：杭州市紅十字會醫院超聲科