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淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，臨床容易誤診而延誤治療。常規(guī)超聲檢查能顯示淋巴結(jié)部位、大小、包膜及內(nèi)部回聲［1］，但顯示微小血管的能力有限，因此對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷及鑒別診斷有一定的局限性。超聲造影（contrast－enhancedultrasonography，CEUS）是一種通過靜脈注射微泡造影劑，采用實時灰階諧波成像使正常及病灶組織增強的新型超聲診斷技術(shù)，能有效地評價組織內(nèi)灌注及微循環(huán)情況。有研究表明，超聲造影在診斷頸部淋巴瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤上有較高的運用價值，其準確度高于常規(guī)超聲［2］；也有學者認為頸部淋巴結(jié)結(jié)核有其特征性的超聲造影表現(xiàn)［3］，但較大樣本分析頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影表現(xiàn)特征的特異度和靈敏度，以及其特征表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)的研究鮮有報道。本研究通過超聲造影技術(shù)評估頸部淋巴結(jié)疾病的造影灌注模式，進一步探討超聲造影在診斷淋巴結(jié)結(jié)核中的應用價值。

一、資料與方法

1．研究對象2011年1月至2013年12月因頸部淋巴結(jié)腫大來我院就診且行活檢或手術(shù)的患者137例，術(shù)前均行超聲造影檢查，男64例，女73例，年齡16～65歲，平均（35．3±11．9）歲。每例患者選取最大的一個淋巴結(jié)進行觀察，對目標淋巴結(jié)進行分區(qū)記錄［4］。

2．儀器與方法采用PhilipsiU22超聲診斷儀和L9－3寬頻線陣探頭。患者采取臥位，充分暴露頸部，逐區(qū)檢查并選取最大的淋巴結(jié)，觀察其部位、大小、包膜、淋巴結(jié)內(nèi)部回聲及血流分布情況，并在最大切面上測量縱徑（L）和橫徑（T）。造影檢查前患者均簽署知情同意書。造影采用低機械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，機械指數(shù)（MI）為0．06。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），使用前用5ml生理鹽水稀釋，震蕩搖勻，經(jīng)肘部淺靜脈以團注方式注入2．4ml，隨即注入5ml生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動態(tài)觀察，造影劑注入同時按下計時及動態(tài)存儲鍵，實時觀察整個淋巴結(jié)內(nèi)造影劑灌注情況。

分析淋巴結(jié)的超聲造影灌注模式，并依據(jù)楊高怡等發(fā)現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核的邊緣環(huán)形增強合并中央不規(guī)則增強的特點，進行分類記錄。兩位高年資醫(yī)師對資料進行分析，如有異議，與第三位高年資醫(yī)師討論協(xié)商并最終得出結(jié)論。然后對目標淋巴結(jié)進行體表標記，手術(shù)切除后標本即送病理檢查。將各淋巴結(jié)常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)與病理結(jié)果進行對照研究。

3．統(tǒng)計學方法應用SPSS19．0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher的精確檢驗，不同病變類型淋巴結(jié)常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)的差異用χ2檢驗和Fisher的精確檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果經(jīng)病理檢查或細菌培養(yǎng)證實，137例頸部病變淋巴結(jié)中淋巴結(jié)結(jié)核79例，其中17例合并肺結(jié)核，9例合并結(jié)核性胸膜炎，8例合并腹腔內(nèi)結(jié)核，2例HIV陽性；淋巴結(jié)反應性增生31例，淋巴瘤16例，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)11例。

根據(jù)各淋巴結(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)及造影灌注模式特點進行分類統(tǒng)計。常規(guī)超聲檢查中，淋巴結(jié)結(jié)核的內(nèi)部回聲及彩色血流信號表現(xiàn)無明顯特征性，與其他類型淋巴結(jié)比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。這與Baatenburg等［6］的研究一致。在79例淋巴結(jié)結(jié)核中，超聲造影呈邊緣環(huán)形增強的65例，以此特征表現(xiàn)診斷淋巴結(jié)結(jié)核，靈敏度為82．3％、特異度為93．1％，與另外類型淋巴結(jié)比較，具有顯著的統(tǒng)計學意義（χ2＝76．024，P＜0．001）；69例淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影呈中央不規(guī)則增強，以此特征表現(xiàn)診斷淋巴結(jié)結(jié)核，靈敏度為87．3％、特異度為91．4％，也具有顯著的統(tǒng)計學意義（χ2＝83．44，P＜0．001）；淋巴結(jié)結(jié)核中既有邊緣環(huán)形增強，又有中央不規(guī)則增強的有65例（圖1A～B、圖2A～B）、以此特征表現(xiàn)診斷淋巴結(jié)結(jié)核，其靈敏度為82．3％、特異度為96．6％，同樣具有顯著的統(tǒng)計學意義（χ2＝83．174，P＜0．001）。根據(jù)楊氏分型法，將79例頸部淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影灌注特點進行分類（表2）。其中Ⅰ型8．9％，Ⅱ型87．3％，Ⅲ型3．8％。并將增強區(qū)域和無增強區(qū)域與病理表現(xiàn)進行對比，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型淋巴結(jié)增強區(qū)為肉芽組織增生；Ⅱ型中淋巴結(jié)內(nèi)增強部分為肉芽組織，未增強部分為干酪樣壞死，而邊緣環(huán)形增強為淋巴結(jié)邊緣炎性反應、肉芽組織（圖1C～D、圖2C～D）；Ⅲ型淋巴結(jié)內(nèi)無增強區(qū)均為干酪樣壞死。

二、討論

淋巴結(jié)結(jié)核占肺外結(jié)核的首位，以頸部最為常見。一部分患者因未能早期確診而錯失治愈的時機，另一部分患者未能給予規(guī)范化治療而發(fā)生耐藥，形成淋巴結(jié)周圍炎，繼而出現(xiàn)寒性膿腫，甚至破潰形成竇道，經(jīng)久不愈，給患者造成了極大的心理、生理上的痛苦。因此早期明確診斷并及時給予合理的規(guī)范化治療顯得十分必要。但頸部淋巴結(jié)結(jié)核的早期確診率不高，常需與慢性淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤進行鑒別。目前，國內(nèi)外較多運用常規(guī)超聲對頸部淋巴結(jié)進行研究，而應用超聲造影對淋巴結(jié)疾病的研究大多集中在淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面。CEUS作為一種全新的診斷技術(shù)，能有效地評價組織內(nèi)灌注及微循環(huán)情況，已經(jīng)在全身各個器官檢查中得到廣泛應用。

本組研究表明，頸部淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)以邊緣環(huán)形增強合并中央蜂窩樣或分隔樣增強為主，病理表現(xiàn)為肉芽組織增生合并局部干酪樣壞死，周邊炎性反應、肉芽組織增生；Ⅰ型中有7例雖超聲造影表現(xiàn)為均勻增強，但其病理仍表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)可見微小干酪樣壞死，由于壞死范圍極小，可能受超聲聲束厚度效應的影響，超聲造影未能顯示，故淋巴結(jié)內(nèi)雖有壞死但仍表現(xiàn)為均勻增強；研究結(jié)果與Lee等的頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)相仿。淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影呈邊緣環(huán)形增強合并中央不規(guī)則增強，此表現(xiàn)與其特殊的病理變化有關(guān)。淋巴結(jié)結(jié)核病理改變基礎(chǔ)是炎性反應滲出、結(jié)節(jié)增生和干酪樣壞死，病變轉(zhuǎn)愈可見纖維化、鈣化。由于淋巴結(jié)結(jié)核大部分是由淋巴內(nèi)部首先感染，在病理上典型表現(xiàn)為淋巴結(jié)中央干酪樣壞死。因壞死區(qū)域內(nèi)無正常細胞及血管結(jié)構(gòu)，造影劑無法進入壞死區(qū)域，故表現(xiàn)為無增強。淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)部的局部不規(guī)則增強及邊緣環(huán)形增強是由于病變周邊炎性反應、局部肉芽組織增生，而肉芽組織是由新生薄壁的毛細血管以及增生的成纖維細胞構(gòu)成，并伴有炎性細胞浸潤，因此造影劑微泡能通過新生毛細血管，表現(xiàn)為增強。本組造影和病理的對照表明：淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)部無增強為干酪樣壞死；淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)部不規(guī)則增強及淋巴結(jié)周邊環(huán)形增強均因結(jié)核性炎引起肉芽組織增生，產(chǎn)生新生毛細血管。本研究尚存在一定的局限性，如只將頸部淋巴結(jié)結(jié)核與頸部淋巴結(jié)腫大的常見的其他3大類疾病進行對比研究，未對結(jié)核合并其他疾病引起的頸部淋巴結(jié)腫大的病例進行分析，有待于今后深入研究。

三、結(jié)論

超聲造影能較客觀地反映頸部淋巴結(jié)結(jié)核的增生和壞死情況，邊緣環(huán)形增強合并中央不規(guī)則增強是頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影的常見表現(xiàn)模式，具有其特征性意義，為淋巴結(jié)結(jié)核的確診與鑒別診斷提供幫助。

作者：趙丹 楊高怡 何寧 孟君 于秀蕾 單位：杭州市紅十字會醫(yī)院超聲科