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摘要

目的探討超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS－TBNA）在篩查縱隔肺門淋巴結(jié)腫大疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值及安全性。方法對(duì)在我院呼吸內(nèi)科住院的47例縱隔淋巴結(jié)腫大患者行EBUS－TBNA檢查，并根據(jù)其結(jié)果對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果入選患者47例，共穿刺85個(gè)淋巴結(jié)，診斷的靈敏度為91．5％、準(zhǔn)確度為85．1％、特異度97．9％，未出現(xiàn)并發(fā)癥。最終確診為惡性病變的有19例（40．4％），包括肺腺癌12例，小細(xì)胞肺癌3例，肺縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌2例，肺鱗癌1例，T淋巴細(xì)胞瘤1例。良性病變包括結(jié)核病9例，結(jié)節(jié)病15例，其他4例。入選的男17例，惡性患者為9例（52．9％）；女30例，惡性患者為10例（33．3％），男性惡變率高于女性。良性組的平均年齡（48．50±15．48）歲，惡性組的平均年齡（61．68±13．76）歲，惡性病變組年齡較大（P＜0．05）。惡性組血清癌胚抗原（CEA）明顯高于良性病變組。胸部HRCT檢查中良性病變組最大淋巴結(jié)長(zhǎng)徑／短徑值（1．63±0．57），惡性病變組最大淋巴結(jié)長(zhǎng)徑／短徑值（1．28±0．20），惡性病變組明顯小于良性病變組。結(jié)論EBUS－TBNA在縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大的診斷中具有良好的靈敏度、準(zhǔn)確率、特異度及安全性。大齡男性，CEA陽(yáng)性，HRCT檢查中腫大淋巴結(jié)形狀更接近“圓形”的患者需特別注意，盡早采用EBUS－TBNA明確診斷，以便早期治療。

關(guān)鍵詞

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)；縱隔淋巴結(jié)腫大；肺癌

縱隔、肺門是人體中最復(fù)雜的區(qū)域之一，也是影像診斷誤診率高的部位［1］。目前已知引起肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的病因包括結(jié)核、結(jié)節(jié)病、炎癥、惡性腫瘤等［2］。其病變常缺乏特征性影像改變和臨床表現(xiàn)，病理診斷困難，使臨床上難以作出正確的判斷。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)于2002年發(fā)明，可在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下準(zhǔn)確定位，對(duì)診斷肺門縱隔占位性病變有極高的臨床價(jià)值。本文就我院應(yīng)用EBUS－TBNA對(duì)縱膈淋巴結(jié)腫大患者的分析，探討EBUS－TBNA在篩查縱隔肺門淋巴結(jié)腫大疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值及安全性。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象收集2014年1月1日至2014年12月31日在我醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的縱隔淋巴結(jié)腫大患者47例，男17例，女30例，平均年齡（53．83±15．05）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部高分辨CT平掃證實(shí)縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大（≥15mm）和（或）存在氣管周圍腫物。所有患者完善術(shù)前檢查，包括心電圖，血生化指標(biāo)，確認(rèn)檢查無(wú)相關(guān)禁忌證，均簽署檢查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板減少（≤8×109L），凝血功能嚴(yán)重異常，心肺功能嚴(yán)重異常無(wú)法耐受全麻支氣管鏡檢查，對(duì)麻醉鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏。計(jì)算最大淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑和短徑及比值。檢測(cè)血液指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率（ESR，正常值0～20mm／h）、C反應(yīng)蛋白（CRP，正常值0～0．8mg／dl）、腫瘤標(biāo)記物（SCC，正常值0～1．5ng／ml）和癌胚抗原（CEA，正常值0～5ng／ml）。

2．儀器與方法（1）根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)胸內(nèi)淋巴結(jié)的分區(qū)方法［3］，將胸內(nèi)淋巴結(jié)分為1～14組，最上縱隔組（1組）、上氣管旁組（2R／L）、血管前氣管后組（3組）、下氣管旁組（4R／L）、主動(dòng)脈下組（5組）、主動(dòng)脈旁組（6組）、隆突下組（7組）、食管旁組（8R／L）、肺韌帶組（9R／L）、肺門組（10R／L）、葉間組（11R／L）、葉內(nèi)組（12R／L）、段內(nèi)組（13R／L）、亞段組（14R／L）。（2）EBUS－TBNA檢查術(shù)前禁食水8h，應(yīng)用喉罩全身麻醉。超聲支氣管鏡（BF－UC260F－OL8，OlympusLtd）。超聲支氣管頂端安裝水囊，掃描頻率7．5MHz。超聲影像加工通過(guò)超聲圖像處理裝置。穿刺針22G。在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行負(fù)壓穿刺吸引，每次抽吸15次。每個(gè)淋巴結(jié)或腫塊穿刺2～3次。（3）EBUS－TBNA結(jié)果判斷由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本的處理和判讀。涂片中若見(jiàn)多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，則認(rèn)為穿刺淋巴結(jié)成功；若見(jiàn)大量紅細(xì)胞或少量有核細(xì)胞，則認(rèn)為穿刺失敗。同一例患者的任何一個(gè)部位TBNA結(jié)果判定為陽(yáng)性，均認(rèn)為結(jié)果陽(yáng)性。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)符合正態(tài)性分布連續(xù)型變量采用兩樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)性分布連續(xù)變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的兩獨(dú)立樣本Mann－WhitneyU檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)顯著性概率α＝0．05。

二、結(jié)果

1．EBUS－TBNA一般資料全部病例47例，共穿刺85個(gè)淋巴結(jié)，EBUS－TBNA診斷的靈敏度為91．5％、準(zhǔn)確度85．1％、特異度97．9％（表1）。

2．EBUS－TBNA確診為惡性病變的19例（40．4％），包括肺腺癌12例，小細(xì)胞肺癌3例，肺縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌2例，肺鱗癌1例，T淋巴細(xì)胞瘤1例。良性病變包括結(jié)核病9例，結(jié)節(jié)病15例，其他4例（炎癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、淀粉樣變性等）（表2）。3．根據(jù)最終病理結(jié)果將患者分為惡性病變組和良性病變組，并對(duì)兩組的臨床資料進(jìn)行比較分析。（1）良性、惡性性別比較全部病例47例，男性惡性患者為9例（52．9％）；女性惡性患者為10例（33．3％），男性惡變率高于女性。（2）良性、惡性年齡比較年齡范圍22～81歲，平均（53．83±15．05）歲。良性組的平均年齡為（48．50±15．48）歲，惡性組的為（61．68±13．76）歲，惡性病變組年齡較大（P＜0．05），兩組年齡比具有明顯差異（表3）。（3）HRCT下淋巴結(jié)大小比較最大淋巴結(jié)的長(zhǎng)短徑統(tǒng)計(jì)，良性組最大淋巴結(jié)長(zhǎng)徑／短徑值為1．63±0．57，惡性組最大淋巴結(jié)長(zhǎng)徑／短徑值為1．28±0．20，惡性組明顯小于良性病變組（P＜0．05），即惡性病變組長(zhǎng)短徑更接近（表4）。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查比較將兩組CRP、SCC、CEA、LDH等連續(xù)非正態(tài)分布變量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，炎癥指標(biāo)CRP和腫瘤標(biāo)記物SCC并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在惡性病變組腫瘤標(biāo)記物CEA和血清LDH明顯高于良性病變組P＜0．05（表5）。4．并發(fā)癥及處理EBUS－TBNA最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血、低氧血癥及咳嗽。采用喉罩下全麻機(jī)械通氣超聲支氣管鏡檢查，全部患者沒(méi)有出血咳嗽及低氧血癥。由于有超聲定位全部患者沒(méi)有出血明顯出血。討論EBUS－TBNA技術(shù)既能顯示氣管腔內(nèi)情況，又能探查管腔外周組織病變。EBUS－TBNA可穿刺到縱隔鏡難以涉及的淋巴結(jié)［3］。EBUS－TBNA具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)。YasufukuK等［4］應(yīng)用EBUS－TBNA對(duì)70例患者進(jìn)行穿刺表明其區(qū)分良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95．7％、100％和97．1％。另一項(xiàng)薈萃分析［5］顯示在1299例患者中，其對(duì)肺癌分期的靈敏度為93％、特異度為100％，僅0．15％（2例）出現(xiàn)輕度并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)研究應(yīng)用EBUS－TBNA對(duì)837例肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的研究發(fā)現(xiàn)，總體靈敏度為94．02％、特異度為100％、準(zhǔn)確度94．56％。而作者對(duì)47例患者的85個(gè)腫大的縱隔、肺門淋巴結(jié)進(jìn)行了穿刺，該技術(shù)診斷靈敏度為91．5％、準(zhǔn)確度為85．1％、特異度97．9％，最常穿刺的淋巴結(jié)為第7組，其次為第4組，與既往報(bào)道基本一致。EBUS－TBNA并發(fā)癥少且輕，主要是咳嗽、出血及低氧血癥，且均能很快糾正。嚴(yán)重并發(fā)癥概率及死亡率均為0［6－8］。本研究中未見(jiàn)并發(fā)癥，其安全性值得肯定。實(shí)驗(yàn)室檢查研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物CEA在惡性組明顯增大，而SSC兩組無(wú)明顯差異，說(shuō)明CEA較SSC在肺部腫瘤中更為敏感。而在對(duì)前期的肺部HRCT淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑的比較中發(fā)現(xiàn)，惡性患者的長(zhǎng)短徑之比更為接近，形狀更接近“圓形”，HRCT檢查中腫大淋巴結(jié)形狀更接近“圓形”的患者需要高度注意，進(jìn)一步檢查除外惡性疾病。

三、結(jié)論

EBUS－TBNA在縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大的診斷中具有良好的靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度及安全性。但縱隔、肺門淋巴患者臨床癥狀不典型，定期體檢可早期發(fā)現(xiàn)此病，大齡男性，CEA陽(yáng)性，HRCT檢查中腫大淋巴結(jié)形狀更接近“圓形”的患者需特別注意，盡早采用EBUS－TBNA明確診斷，以便早期治療。

作者：閆崴 韓翔 何萍 賀蓓 田兆興 沈?qū)?單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科