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摘要:

目的研究宮頸癌盆腔淋巴結切除術后淋巴囊腫形成的高危因素。方法分析78例本院收治的宮頸癌患者，隨機分為A組57例，B組21例，均行盆腔淋巴結切除術，A組術中經陰道放置引流管，B組未放置，統計兩組術中及術后數據。結果單因素分析顯示發生盆腔囊腫形成與無引流管、浸潤深度差異有顯著性(P＜0．05)，與脈管轉移、術前化療、分期差異無顯著性(P＞0．05)，多因素Logistic回歸分析示浸潤深度及術中無引流是術后輔助治療期間囊腫發生的獨立危險因素。討論術中未安置引流管，浸潤深度是宮頸癌盆腔淋巴結切除術后出現淋巴囊腫的獨立危險因素。

關鍵詞:

宮頸癌;盆腔淋巴結切除術;淋巴囊腫;高危因素

宮頸癌是全球婦女常見的婦科惡性腫瘤，發病率居全球女性惡性腫瘤的第2位，在國內婦科惡性腫瘤發病率中居第一位。宮頸癌標準根治術為廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術，根據患者具體情況行雙附件切除術或雙側卵巢移位術。而淋巴囊腫是盆腔淋巴結切除術后并發癥之一，主要表現為腹痛、畏寒發熱、下肢水腫或行動障礙，嚴重影響患者生活質量。本研究對78例宮頸癌患者進行回顧性分析，對術后并發淋巴囊腫的高危因素進行整理分析，為防治術后淋巴囊腫形成有一定的參考意義。

1資料與方法

1．1臨床資料選取本院2013年8月至2015年8月宮頸癌患者行盆腔淋巴結切除術80例患者，最終隨訪者為78例，納入標準:年齡(46．28±8．937)歲，術前化療共11/78例(14．01%)，其中鱗癌66例(87%)、腺癌8例(11%)、腺鱗癌1例(1%)、小細胞癌1例(1%)。依據FIGO2009分期:Ⅰa期4例(5%)，Ⅰb期31例(41%)，Ⅱa期40例(53%)，Ⅱb期1例(1%)。所有病例在化療前均行宮頸活檢明確診斷，并由2個或2個以上有經驗的婦科腫瘤醫生婦檢進行臨床分期。隨機分為A組57例，B組21例，由同樣的手術團隊進行手術操作，其中A組術中放置引流管，B組21例術中未放置引流管。

1．2方法

1．2．1手術方法手術方式:78例患者均選擇盆腔淋巴結切除術，其中3例選擇次廣泛子宮切除術，其余75例選擇廣泛性子宮切除術。手術途徑:經腹59例(75%)，腹腔鏡19例(25%)。手術步驟:首先切斷子宮圓韌帶，若為年輕患者切斷卵巢固有韌帶行雙側卵巢移位術，否則高位切斷、縫扎骨盆漏斗韌帶，結扎子宮血管，游離輸尿管，暴露直腸側窩、膀胱側窩，分離陰道旁組織，切除骶主韌帶及陰道上端長度＞3cm。依次清除盆腔淋巴結:髂總、髂內、髂外、腹股溝和閉孔。術中均使用百克剪、百克鉗或超聲刀，均不關閉后腹膜。

1．2．2術中置管對于A組術中予以長50cm、直徑為0．4cm硅膠管2根，開口剪為魚嘴樣，并沿開口一段每2．5cm剪1個側孔，孔徑直徑約0．4cm，共4個，保證每一面均可引流。煙卷2根，于一段10cm范圍內表面剪4個側孔。用長止血鉗將無側孔的橡膠引流管、煙卷經陰道引出，將有側孔橡膠引流管放置于閉孔窩內，有側孔煙卷放置于盆底，橡膠管術后第一天由引流袋換為負壓引流器。術后第二日拔煙卷，并每日空針抽血漿引流管計量，直至連續3日每天抽取左右引流管均小于5ml，予以拔管。

1．2．3淋巴囊腫診斷要求患者術后3個月門診復查，主要行B超或MRI檢查。診斷依據:①臨床癥狀:下腹部脹痛不適、畏寒發熱、下肢腫脹等;②臨床體征:腹股溝區或盆腔可捫及包塊，張力大，壓痛明顯，與周圍組織邊界清;③輔助檢查提示盆腔包塊，囊性，無回聲或液性暗區，部分邊緣回聲增強，內部呈均勻光點，反復多次測量直徑，取平均值。包塊＞3cm即納入淋巴囊腫研究范圍并計數。

1．2．4觀察指標分別記錄觀察研究組、對照兩組術中出血量，手術時間，術后拔管時間(A組)，術后體溫波動情況，術后住院時間，盆腔囊腫形成情況。

1．3統計學處理應用SPSS17．0軟件，計量資料以均數±標準差表示，單因素分析采用χ2檢驗，Logistic回歸模型進行多因素分析，P＜0．05為差異有顯著性。

2結果

2．1術中、術后觀察術中安置引流管的研究組(57例)手術時間:(230±51．89)分鐘;術中出血:(404．47±239．03)ml;住院時間:(9．61±2．49)天。而術中未安置引流管的對照組(21例):手術時間:(2．03±34．15)分鐘;術中出血:(383．3±145．20)ml;住院時間:(9．80±2．50)天。

2．2宮頸癌盆腔淋巴結切除術后并發盆腔淋巴囊腫的單因素分析盆腔囊腫形成與有無引流管、浸潤深度差異顯著性(P＜0．05)。而與脈管轉移、手術方式、術前化療、分期差異無顯著性(P＞0．05)。

2．3宮頸癌盆腔淋巴結切除術后并發盆腔淋巴囊腫的多因素分析以是否并發淋巴囊腫作為因變量，以單因素分析結果中有意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值情況:浸潤深度淺=1，深=0，有引流管=1，無引流管=0，采用直接進入法，以0．05作為引入自變量的顯著性標準，以0．10作為剔除自變量的顯著性標準，結果浸潤深淺及術中有無引流管引流是術后輔助治療期間囊腫發生的獨立危險因素(表2)。

3討論

3．1淋巴囊腫形成原因淋巴囊腫形成是盆腔淋巴結切除術術后并發癥之一，最初由Kobayashi等在1950年報道［1］。目前對于形成淋巴囊腫原因探討主要可能與以下幾個因素有關:①術中進行盆腔淋巴結切除術時淋巴管末端斷裂后未結扎或結扎不穩松脫，導致淋巴管開放，淋巴液外溢大量積聚在盆腹膜間隙。②淋巴系統具有強大的側支循環再建立和再生能力，在重新形成新的淋巴引流過程中，部分未完全引流的淋巴液堆積盆腔，形成囊腫。③手術范圍廣，癌灶侵犯肌層深，累積宮旁淋巴結，術中盆腹膜關閉過程中造成腹膜后無效腔，使潴留的淋巴液引流不暢。④術后放療，術后放療過程中放射性使盆腔內新生小血管或淋巴管閉塞，同時使大淋巴管周圍組織纖維化萎縮導致管腔狹窄變形，從而促進淋巴回流受阻及側支循環建立失敗。孫小紅等［2］對218例宮頸癌患者回顧性分析，發現術后輔以放療患者較單純手術或者單純放療組淋巴囊腫發生率高，建議針對宮頸癌患者治療方式盡量避免選擇兩種以上，同時建議若的確需要放療，在有條件情況下選擇空間定位更精確的三維放療技術，降低周圍組織受照劑量［3］。發現淋巴囊腫同癥狀、隨訪條件等因素有關，所以國內外報道發現時間各有不同，分析認為:①相比于傳統電刀或手術刀撕剝法處理淋巴管斷端，使用百克鉗、百克剪或者超聲刀能通過減小對周圍組織熱損傷，快速準確的完成分離、凝固、切割的功能，節省手術時間、減少出血量及術后滲出液［4，5］;韓麗萍等［6］對158例婦科惡性腫瘤患者行盆腔淋巴結切除術，分為超聲刀或百克鉗組和傳統手術組，結果使用超聲刀或百克鉗組術中出血量、手術時間以及術后淋巴囊腫形成遠遠低于傳統手術組。②不關閉盆腔后腹膜，腹腔是具有較強重吸收能力的解剖間隙，通過腹腔的重吸收功能，促使形成的淋巴液進入腹腔后再次吸收，減少淋巴囊腫形成;李永川等［7］對454例行廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術患者按照有無關閉后腹膜分為研究組(不縫合后腹膜)和對照組(縫合后腹膜)，術后安置引流管，研究組引流管延長時間至術后7日拔管，對照組術后48小時或48小時后拔管。結果提示研究組中淋巴囊腫形成4例(1．7%)，而對照組淋巴囊腫形成46例(21．5%)，明顯高于研究組。③術后放置血漿引流管組發生淋巴囊腫明顯少于未放置淋巴囊腫組(P＜0．05)，說明放置引流管能在淋巴液斷端滲出淋巴液、側支循環還未建立、腹膜重吸收未形成過程中將堆積的淋巴液引流出，減少淋巴液在盆腔內堆積形成淋巴囊腫。④腫瘤浸潤程度，可能與癌癥侵犯組織間隙深淺及改變周圍淋巴結構，累及淋巴回流形成有關，本組研究中，通過多因素Logistic回歸分析，浸潤深度是術后輔助治療期間囊腫發生的獨立危險因素。鄒洪等［8］通過綜述IQGAP1(支架蛋白)對肌動蛋白、微管及血管內皮因子刺激作用，從而調節腫瘤細胞減少黏附、加快遷移及新的血管成形。從微觀角度分析組織侵犯深度可能影響周圍細胞形態及間隙改變，從而改變細胞功能，影響淋巴囊液回流形成。

3．2分類及處理由于淋巴囊腫發現與有無癥狀、隨診條件及檢測技術有關，本組根據淋巴囊腫直徑＞3cm即納入淋巴囊腫研究范圍并計數，并按淋巴囊腫直徑大小分為以下兩類進行處理:①淋巴囊腫＜5cm，術后發生盆腔淋巴囊腫多為此類，常為隨訪時復查盆腔發現，發現時間依隨訪時間而定，無明顯癥狀或僅有輕微的下肢腫脹、腹痛等不適，有時可通過B超復查發現包塊自行消失。②淋巴囊腫＞5cm，可因自行捫及包塊，或出現腹痛、畏寒發熱等不適，嚴重者可出現下肢腫脹、活動障礙等表現而就醫。張淑珍等［9］對93例術后盆腔淋巴囊腫患者進行分類，按照＜5cm，5～10cm，＞10cm分類，主要以保守治療為主，＜5cm包塊多在術后1～2個月好轉。目前對于術后淋巴囊腫處理方式主要選擇為:①保守治療:針對于較小的囊腫無自覺癥狀者或癥狀不明顯患者，如包塊＜5cm，予以大黃及芒硝外敷局部疼痛部位。大黃為蒽醌類抗生素，有廣譜抑菌作用，而芒硝主要為硫酸鈉，研究發現硫酸鈉外敷局部，可通過促進局部淋巴側支形成及毛細血管擴張，抑制局部多余水分生成，從而達到縮小包塊、緩解臨床癥狀、消腫散結作用。缺點是見效慢，治療中可能失敗，延誤病情［9，10］。②腹部超聲引導下穿刺引流:利用超聲提示，準確定位，減少對周圍組織臟器損傷，見效快，同時對囊腫內容物抽取化驗，針對性進行抗感染。缺點是引流管穿刺點感染、穿刺時疼痛、恐懼不適以及術后復發。孫園園等［11］對112例惡性腫瘤患者盆腔淋巴結切除術后形成的143個淋巴囊腫進行置管引流，結果143個淋巴囊腫均一步穿刺成功，術后3個月僅1例復發，復發率不足1%，其復發率低與留置引流管時間長也有一定關系;目前研究認為置管時囊腔內注入無水酒精、硬化劑或者抑菌素促進包塊減小，但需要在注入前確定包塊的完整性，避免注入劑尤其是無水酒精進入盆腔引起廣泛炎癥反應。③手術治療:對于包塊較大，多次保守治療后仍無效，而伴隨囊腫增大，其并發下肢腫脹明顯、腹脹不適的患者可予以手術探查，并發感染是手術禁忌，需控制感染后再行手術治療。

3．3預防對于淋巴囊腫術中預防:①清掃淋巴時縫扎徹底:術中盡量將淋巴結斷端進行縫扎，或使用超聲刀等工具夾閉淋巴管斷端，避免術后開放，減少淋巴液生成量。②術中不閉合后腹膜:避免形成腹膜后無效腔，使淋巴囊液堆積形成淋巴囊腫，同時利用腹腔強大的再吸收能力將產生的淋巴囊液吸收或引流;李秀芳等［12］對298例盆腔淋巴結切除術后患者按后腹膜有無關閉分為關閉組(100例)、未關閉組(198例)，結果未關閉組術后淋巴囊腫發生率為12．6%，遠遠低于關閉組。③放置引流管、引流條:通過術中放置T型管、煙卷、普通引流管進行引流，術后通過記錄每天引流管引流量來判斷拔管時間。王愛玲［13］報道宮頸癌根治術后246例患者按照安置引流管方式不同均安置引流管，其中經陰道放置引流管的126例患者術后淋巴囊腫發生率為7．14%，明顯低于平時淋巴囊腫發生率。而本次研究不僅通過經陰道安置引流管，同時在術后第二天換成負壓吸引瓶后每日進行人工空針抽管，連續3天＜5ml，予以拔管。更大程度的促進引流液的流出，降低盆腔淋巴囊腫的發生。④術中放置促凝藥物:利用纖維蛋白或滑石粉止血封閉創面及細小顆粒填塞空間大，通過減少組織創面或斷端滲液，降低形成淋巴囊腫的發生率。鄭君濤等［14］對53例行盆腔淋巴結切除術的婦科惡性腫瘤患者術中放置滑石粉或纖維蛋白，結果兩者均能降低淋巴囊腫的發生，而滑石粉效果較好，適用于基層醫院。術后還應通過避免持久站立、劇烈運動等減少淋巴囊腫形成。應該注意的是，較大的淋巴囊腫形成后可能會壓迫髂血管周圍，若同時伴有下肢癥狀及下肢血流減慢，需完善檢查有無髂血管受壓或下肢靜脈血栓形成。

作者：蘭云竹 毛熙光 單位：瀘州醫學院附屬醫院 婦產科