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【關鍵詞】外科皮瓣;軟組織損傷;上頜面部損傷;護理

2004年4月至2008年10月間我院頭頸外科行血管化游離組織瓣移植患者32例。血管化游離組織瓣移植是口腔頜面-頭頸腫瘤手術根治的保障，更是術后缺損修復的主要手段。自體組織的移植在口腔頜面部腫瘤修復中起著十分重要的作用，游離組織瓣的成功與否直接關系到患者的生存質量。過程需要手術室護士密切的配合和精心的準備，現將手術配合總結如下。

1臨床資料

本組共32名游離皮瓣轉移修復患者，男12例，女20例;年齡16～78歲。其中下頜骨骨瘤3例，面部癌腫4例，頰黏膜癌13例，舌癌12例。皮瓣選取：前臂游離皮瓣32例。現以舌癌根治同時取前臂帶血管蒂游離組織皮瓣修復口腔軟組織損傷手術配合為例。

2術前準備

2.1器械準備備頸部手術器械包2套，頸部敷料1份，手術衣2份，顯微器械1套，舌癌根治器械1套，電刀2臺，吸引器2臺，微動力鉆，驅血帶，氣壓止血帶，8-0無創傷尼龍線1包，骨蠟。

2.2藥品準備生理鹽水500ml×2瓶，2%利多卡因20ml×2支，1∶12500肝素1ml×1支。

3手術配合

3.1體位患者取仰臥位，肩下墊薄枕，頭后仰，頭兩側墊沙袋固定，并用皮膚貼膜貼封雙眼，備取皮瓣上肢外展放置于體位架上，另一側自然放置并固定。常規消毒頭、頸部、腹部及備取皮瓣區并鋪布。局麻下行氣管切開術，全麻誘導后置入帶氣囊的氣管導管。手術分兩組進行，一組行原發病灶切除和頸清掃術，另一組行皮瓣切除術。

3.2術中配合

3.2.1病灶切除的配合自下唇正中切開，按原發灶的不同切除病灶范圍，并設計所取皮瓣大小。如要截斷患側下頜骨，洗手護士應準備好微動力鉆、線鋸、骨蠟、鈦板。

3.2.2前臂橈側皮瓣切取術的配合根據病灶切除范圍用亞甲蘭溶液設計切取皮瓣的大小，然后上驅血帶及氣壓止血帶并計時，按照剛才設計范圍切開皮膚，皮下組織達淺筋膜，遞小圓刀分離出橈動脈及頭靜脈，給4號線結扎，小圓刀切斷，繼續向上分離出血管蒂10～15cm，最長不應超過20cm。當受區血管準備完善后可離斷此動靜脈。給予肝素12500u+利多卡因20ml+生理鹽水200ml沖洗此血管，以去除血塊，減少血管痙攣，防止血栓形成從而提高血管通暢性。將離斷的帶血管皮瓣放于生理鹽水中備用。止血后，取瓣后前臂供區以腹部全厚皮片植皮修復。

3.2.3皮瓣移植的配合用顯微剪剪齊分離出的頸外靜脈和頜外斷端，觀察血運情況并用靜脈夾和動脈夾夾緊血管。在顯微鏡下剝離吻合端血管外膜，并沖洗液(肝素12500u+利多卡因20ml+生理鹽水200ml)沖洗，但不易沖洗管腔較多，沖洗過多易破壞血管內膜，易于血栓形成。將斷離的橈側游離皮瓣的血管蒂從口底拉至頜下區，同時剝去橈動脈和頭靜脈吻合端外膜，在顯微鏡下用8-0的無創傷尼龍線行橈動脈和頜外動脈，頭靜脈和頸外靜脈端吻合，采用單純縫合，一般先縫合1°和180°兩端，動脈縫合8～9針，靜脈端縫合4～5針。邊吻合邊用沖洗液(肝素12500u+利多卡因20ml+生理鹽水200ml)沖洗血管。吻合時間應盡量縮短，常規動脈吻合時間不應超過30min，靜脈吻合時間不應超過15min。時間過長，酸性及壞死物質易積聚，微循環易形成血栓。血管吻合后常規采用橈動脈遠端松解法檢查動脈吻合是否通暢，同時可將血管內的微小血栓沖出，通常以橈動脈遠端射血有力表明動脈吻合口通暢，若遇射血無力或無射血現象，仔細檢查吻合口是否有血栓或管壁閉塞或血管痙攣，若確定為血管閉塞或吻合口內有血栓時則立即重新吻合血管，若為動脈痙攣所致則可用溫熱鹽水熱敷緩解動脈痙攣;靜脈吻合口是否通暢則可通過檢查吻合口血液充盈情況或通過勒血試驗來確定。吻合后給予生理鹽水沖洗切口，止血，于頸后上部置引流管，逐層縫合手術切口。放醒患者，放置氣管套管。新晨

4體會

(1)手術操作復雜，耗時長，應安排較大手術間以利于病灶清除與取皮瓣兩臺手術同時進行。配備技術熟練護士3人，盡量縮短手術時間，在人力、物力上給予重視，保證手術順利進行。(2)手術順利進行要有充分的術前準備，手術護士必須了解手術方案，熟悉手術步驟，同時做好手術器械的準備工作。除常規的舌癌根治器械外，還需準備頸部手術器械、氣管切開包，顯微器械，微動力鉆，驅血帶，氣壓止血帶等。(3)保護皮瓣血管是皮瓣成活的關鍵。手術過程中注意保護吻合用的血管，勿隨意牽拉、鉗夾。頸部血管分離后即以溫鹽水紗布保護。血管吻合后隨時觀察皮瓣顏色、靜脈充盈情況及毛細血管反應。術中備好熱鹽水紗布，配合創面徹底止血，預防術后血腫發生。室溫維持在25℃以上，防止受冷的刺激而引起血管痙攣。

隨著人們對生活質量要求的提高，人們不僅關注病灶的切除，同時也關注術后缺損的修復、功能的恢復等情況，因此前臂帶血管蒂游離組織皮瓣修復口腔頜面軟組織損傷的手術會越來越多，手術室護士應認真總結經驗，細致準備，精細操作，積極配合手術，提高手術成功率。