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【摘要】目的探討整體護理模式在老年股骨近端骨折圍術期護理中的重要性及地位。方法我科2006年1月至2009年1月共收治233例股骨近端骨折并行手術治療患者，分為觀察組(全方位整體護理方式)120例與對照組(傳統護理方式)113例。對術前1天、術后1周、2周和3周髖關節進行功能評分(Harris評分)、住院期間護理工作滿意度、術后發生手術并發癥例數等進行統計學分析。結果兩組病例手術治療后患者髖關節功能評分、對護理工作滿意度、術后發生手術并發癥例數等方面比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論整體護理模式的建立及實施對股骨近端骨折手術后患髖關節功能的恢復、患者對護理工作滿意度、降低手術并發癥的發生率等均具有重要的臨床意義。

【關鍵詞】整體護理模式;康復;股骨近端骨折;髖關節;手術并發癥

股骨近端骨折好發于老年患者。隨著社會人口老齡化，此類骨折的發生率不斷增高。由于長期臥床帶來的各種并發癥嚴重威脅患者生命，使得保守治療的死亡率要成倍高于手術治療組。因而對于可以耐受手術的患者，絕大多數學者主張積極手術治療。老年人股骨近端骨折手術的治療目的應是盡可能減少手術創傷，獲得骨折的良好復位，早期堅強內固定，允許患者盡早離床活動，減少并發癥，并盡早恢復髖關節的功能，提高生活質量。

然而，患者由于年齡偏高，往往擔心自身承受不了病痛的折磨;怕得不到滿意的醫療和護理;怕由此失去家人的關心或對恢復健康感到厭煩，因此會產生恐懼、焦慮等心理壓力，所以股骨近端骨折圍術期的護理在整個治療過程中起著非常重要的作用。整體護理是一種護理行為的指導思想，現代護理觀為指導，以護理程序為基礎框架，并且把護理程序系統化地運用到臨床實踐中。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2006年1月至2008年1月天津醫科大學總醫院骨科診斷為股骨近端骨折并入院接受手術治療的患者233例。納入標準：年齡大于70歲的股骨近端(包括股骨頭、股骨頸及股骨的轉子)骨折患者。排除標準：年齡小于70歲，合并其他部位骨折者。

1.2一般資料所選病例均符合股骨近端骨折的臨床表現并經X線或CT檢查確診。按患者入院的時間為序隨機數字表法分為觀察組(全方位整體護理方式組)與對照組(傳統護理方式組)。

1.3研究方法對照組與觀察組患者于入院后，隨機進行分組，對照組于手術前及術后至出院期間給予傳統護理方式;觀察組于手術前及術后至出院期間給予全方位整體護理方式。

1.3.1全方位整體護理方式具體如下：(1)患者未出現失血性休克：患者應取平臥位，盡量減少患者的搬動，必需的檢查及治療應在床邊進行，搬動時應將患者放置在平板擔架上移動，以免加重不穩定骨折，增加出血機會，加重休克。應加強生命體征的監測，快速給予氧氣吸入，注意保暖，減少對患者的刺激，減少耗氧量，以維持重要臟器的血氧供應，盡快補充血容量，必要時兩條靜脈同時輸血、輸液，因下肢可能有血管損傷，嚴禁在下肢建立靜脈通道。及時留置尿管，隨時觀察并且記錄血壓、脈搏、呼吸和液體出入量，在沒有排除內臟損傷之前不可使用止痛劑。(2)患者焦慮情緒緩解：股骨近端骨折患者往往都是遭遇突然的意外或摔倒而致傷，入院時都存在焦慮的不良情緒，護理人員一定要有充分的理解，對患者真正做到關心、耐心、熱心，同時還要和患者家屬多溝通，使他們了解病情，使之積極地配合治療，達到良好的治療效果。(3)患者有無出現泌尿系感染：股骨近端骨折患者手術后一般要留置尿管，嚴格無菌導尿技術，每3～4h開放導尿管1次，使膀胱保持一定容量、防止攣縮，保持導尿管引流通暢及密閉，可有效防止逆行性尿路感染，并鼓勵患者每日多飲水，達到1500～3000ml，使尿液稀釋，起到尿路自潔的作用。(4)患者未出現肺部感染：股骨近端骨折患者由于長期臥床且軀體移動障礙，加之懼怕疼痛，往往害怕咳嗽，極易發生肺部感染。在護理上應鼓勵患者深呼吸，指導患者有效的咳嗽，協助定時拍背，另外可給予霧化吸入，以達到稀化痰液，濕潤氣道作用的直接效果，有利于痰液的排出。(5)患者無出現褥瘡：股骨近端骨折的患者一般采取平臥位，手術后需要臥床制動3周以上，因患者活動受限，身體局部皮膚與床單位長期接觸，骨隆突處極易發生褥瘡，護理上應保持床單位的清潔、干燥、平整，污染的及時更換，以減少對局部皮膚的機械刺激。(6)患者有無出現腹脹、便秘：患者予多飲水、多食水果蔬菜、含纖維素高的食物，每天順時針方向按摩腹部，促進腸蠕動。訓練患者適應床上排便，必要時服用腹瀉劑。進食高熱量、高蛋白、高纖維素、多維生素食物。(7)患者有無坐骨神經損傷：凡是損傷側遠端感覺，運動異常者，均有可能發生坐骨神經損傷。護理時每天分時段給予患肢一定時間的按摩。(8)患者無出現靜脈血栓形成及關節僵硬：股骨近端骨折患者手術后取平臥位，早期在床上做上肢伸展運動和下肢肌肉收縮及足踝活動，術后1周可指導患者進行半臥位練習，同時做雙下肢、髖關節、膝關節輕度伸屈運動，傷后2～3周可下床站立行走。對于不穩定型骨折患者可根據病情在以上基礎上適當延后鍛煉時間。堅強內固定患者術后3～5天可指導患者進行功能鍛煉，以促進血液循環，防止靜脈血栓形成及關節僵硬。

1.3.2傳統護理模式按醫囑進行分級護理，患者得不到系統全面的護理。在傳統護理模式中，治療護理計劃是一個人制定的，每位醫生根據自己不同的觀點、患者用什么藥、做什么檢查、何時出院等由醫生自己決定，沒有標準化，造成醫療費用高，住院日長，而引起患者的不滿意。在傳統護理過程中，缺乏共同的標準化流程，由于個人水平、能力的不同，使對患者治療護理沒有明確的目標，對病情了解不全面，對患者及家屬所提出的問題，不能給予全面的解答，而造成患者的不滿意。

1.4髖關節功能評分Harris人工髖關節療效評分[3]，從疼痛程度、功能、步態、平穩的適度活動范圍進行評定，Haris評分90分以上為優，80～89分為良，60～79分為中等，60分以下為差。于手術前一天及術后1周、2周和3周分別對對照組和試驗組患髖進行Harris功能評分。

住院期間護理工作滿意度以及術后發生手術并發癥發生率：自制患者對護理工作滿意度評分量表，總分為100分，分為三個評定等級，90～100分為很滿意，60～89分為基本滿意，59分以下為不滿意。

1.5統計學處理全部數據用SPSS13.0軟件由天津醫科大學統計學教研室進行統計分析，定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗(chisquaretest)，均數以(x±s)表示，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1一般資料觀察組120例，男72例，女48例，年齡20～68歲，平均(40.3±13.7)歲;病程1～40天，平均(5.8±4.5)天;所有患者均為單側股骨近端骨折，入院時髖關節功能評分(50.3333±4.9666)分;在本科治療時間為13～42天，平均(20.2±6.7)天。對照組113例，男61例，女52例;年齡21～66歲，平均(39.9±14.3)歲;病程1～20天，平均(6.1±4.1)天;所有患者同樣均為單側股骨近端骨折入院時髖關節功能評分(51.8571±4.8795)分;在本科治療時間為11～47(20.6±7.5)天。兩組患者年齡、病程、術前髖關節功能評分及治療時間等各項指標對比差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者治療前后髖關節功能評分(Harris評分)于手術前一天及術后1周、2周和3周分別對對照組和觀察組患髖進行Harris功能評分。術前對照組評分(51.8571±4.8795)分和觀察組評分(50.3333±4.9666)分差異無統計學意義，說明試驗分組科學，正確。術后1周、2周和3周對照組和試驗組評分比較差異有統計學意義(見表1)，其中觀察組明顯高于對照組。說明全方位整體護理方式較傳統護理方式更加有利于髖關節功能的恢復。

2.3對護理工作滿意度術后患者對護理的滿意度分為很滿意、基本滿意和不滿意三種。進行不記名問卷調查，對結果進行χ2檢驗(chisquaretest)。差異有統計學意義(P<0.05)，患者對全方位整體護理方式較傳統護理方式更滿意(見表2)。

2.4術后并發癥發生率術后至患者出院期間，護理相關并發癥主要是傷口感染，局部褥瘡形成，下肢深靜脈血栓形成和泌尿系統感染等。對照組和觀察組發生并發癥各為10例和1例，進行統計學分析，進行χ2檢驗(chisquaretest)。結果可見全方位整體護理方式組并發癥發生率較傳統護理方式明顯減少，二者差異具有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

3討論

近年來隨著骨科新技術的應用，基礎護理的重點也由過去的生活護理逐步進展為對患者進行心理護理和功能恢復的訓練，使術后護理有了新的突破。人民健康需求的不斷增長，傳統的以疾病為中心的護理模式已不能適應護理專業的發展，一種新的整體護理模式開始在臨床實踐中推廣與應用。護士發揮自己的創造力取得患者的合作，以便及時、準確、有效地完成各種治療計劃，并及時了解與解決患者的心理反應，以獲得更好的療效。現代醫學模式認為醫學研究的對象是處于一定社會條件的有思想、有感情的人，健康的內涵不僅是軀體沒有疾病，還要有完整的生理、心理狀況和社會適應能力[4]。因此，護理著重點不僅在患者某一生物學意義的疾病上，更應把人視為一個整體來看待，根據患者身心、社會、文化需求，提供適合于個人的最佳的整體化護理。上述現代醫學模式的推出以及現代護理實踐活動的廣泛開展，進一步深化了人們對護理框架的四個基本概念的認識，并由此逐漸趨向整體護理觀。

3.1整體護理特點(1)體現了對護士職業道德和專業形象的培養：整體護理使護士明確了現代護理觀是以病人為中心，考慮患者的行為反應，用護理程序為患者解決問題，并通過共同參與理念的制定，追求自己的護理理念;(2)體現了護理程序的科學工作方法：整體護理是以護理程序為核心，把臨床護理、護理教育、護理管理和護理科研各項工作環環相扣，協調一致，使護理成為系統化、科學化的獨立學科;(3)體現了護理工作的獨立性和連續性：按照護理程序的思維方式，每個護士都要考慮為患者解決哪些問題并制定護理計劃，實施與評價;(4)體現了各層次護理人員的職能差別：整體護理有利于接受過高等教育的護理人員充分發揮作用;(5)體現了護理工作的規范化、科學化與標準化：標準護理計劃、標準教育計劃和一系列規范的護理記錄表格，將護理業務行為統一到科學的標準水準[5]。表1兩組髖關節功能評分(Harris評分)表2兩組患者對不同護理模式的滿意度表3兩組患者術后并發癥發生率比較

3.2構建良好的護患溝通是實施整體護理的關鍵溝通的定義是遵循一系列共同原則，將信息從一個人傳遞到另一個人的過程;溝通是雙向的，互動的反饋和理解的過程，而護理學是一門關于“人”的科學，護理的本質內涵就是“對人的溝通”(人性關愛)，整體護理的人文內涵是：以人為本，強調以病人為中心，從患者的利益和需要出發，對患者進行系統的，全方位的護理。

護患溝通障礙的原因主要有：(1)交流信息量不足;(2)使用專業術語過多;(3)表述，解釋不到位;(4)護理技術操作水平不高;(5)身體語言的錯誤傳達。針對以上原因，護理工作要轉變傳統的服務觀念，樹立人文意識，強調以人為本，以病人為中心的服務新理念.護士要有高度的責任心、同情心、愛心和耐心為患者服務。對剛入院患者耐心細致地介紹入院相關知識及醫院科室環境，負責醫生、護士及本科室業務水平，協助做相關入院檢查，使患者盡快熟悉環境，轉換角色，建立良好第一印象，使護患溝通順利進行，為以后的溝通打下良好的基礎。新晨

3.3整體護理在骨科手術患者中的應用骨科病室通過對手術患者實施系統化整體護理，手術前對手術患者有一個全面的了解，有利于做好術前準備工作，并且能從護理的角度預見手術中手術患者可能出現的護理問題，對手術的全過程護理做到心中有數。系統化整體護理小組職責分明，各負其責，減少了護理差錯的發生。通過對手術患者進行系統化整體護理，加強了護士、患者之間的關系，建立了相互依賴的關系。

整體護理解除了手術患者不必要的精神負擔，使手術患者獲得安全感。從而對醫務人員產生依賴感，更好地配合醫務人員順利地、安全地完成好手術。系統化整體護理在骨科手術患者中的實施，徹底改變了傳統的護理模式的影響，將手術患者的護理工作的中心轉向手術患者，促進護士不斷學習新知識和積累工作經驗，從而不斷提高護理工作質量。

總之，在骨科手術患者中實施整體護理，有利于手術患者的安全治療;有利于骨科手術患者護理質量的提高;有利于護理理論、護理科研的發展，所以在骨科手術患者中實施整體護理切實、必要、可行。