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【摘要】通過總結(jié)33例使用萬珂聯(lián)合地塞米松治療期間的患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括消化道反應(yīng)、骨髓抑制、低血壓和周圍神經(jīng)感覺異常等。探討萬珂用藥的臨床護(hù)理，包括用藥護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、特殊不良反應(yīng)護(hù)理和心理護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤;萬珂;不良反應(yīng);護(hù)理

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是惡性克隆性漿細(xì)胞病，多發(fā)于中老年人。萬珂(化學(xué)名硼替佐米)是人工合成的丙氨酸基硼酸衍生物，是一種26S蛋白體酶體抑制劑，臨床前研究證實(shí)萬珂可以誘導(dǎo)多種血液腫瘤和實(shí)體腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)凋亡[1]，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松可以提高總反應(yīng)率[2]。但該藥價(jià)格昂貴，存在一定的副反應(yīng)，病人對(duì)其藥物療效缺乏信心而有顧慮。我科自2006年5月—2008年8月共有33例多發(fā)性骨髓瘤病人接受萬珂聯(lián)合地塞米松治療。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男21例，女12例;年齡48～73歲，平均年齡57歲。全部病例經(jīng)病理組織學(xué)確診為多發(fā)性骨髓瘤。

1.2方法第1、4、8、11天給予劑量為1.0～1.3mg/m2的萬珂，第1～2、4～5、8～9、11～12天給予20～40mg地塞米松治療。

1.3結(jié)果療效評(píng)價(jià)按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》[3]。完全緩解(CR)6例,部分緩解(PR)23例，未緩解(NR)4例。用藥過程中均未發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的不良反應(yīng)。

2護(hù)理

2.1心理關(guān)懷主動(dòng)關(guān)心和安慰病人，說明使用萬珂的必要性、治療效果及治療中有可能出現(xiàn)的毒副作用和防治措施，使其保持良好的心態(tài)，主動(dòng)配合治療和護(hù)理，保證化療的順利完成。

2.2用藥護(hù)理盡量選取粗、直、彈性好、離心臟較近的上肢靜脈，為病人建立靜脈通道，確定穿刺成功、輸液通暢后，將萬珂用0.9%氯化鈉注射液3.5ml完全溶解，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確抽吸所需劑量，3～5s靜脈注射，然后接輸液管靜脈滴注生理鹽水沖洗。

2.3藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.3.1消化道反應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑在使用萬珂前30min使用止吐劑和抑酸劑奧美拉唑40mg靜脈注射，以減輕其消化道反應(yīng)，同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)清淡飲食，少食多餐，并注意飲食衛(wèi)生，鼓勵(lì)病人適當(dāng)增加飲水量。觀察腹痛及大便情況，同時(shí)安慰鼓勵(lì)病人堅(jiān)持治療。本組10例病人有輕微胃腸道惡心和食欲下降，3例病人出現(xiàn)腹瀉2～3次/d，無腹痛，未予特別處理，停藥后自行好轉(zhuǎn)。2例病人出現(xiàn)便秘，予果導(dǎo)片口服后緩解。

2.3.2血小板減少每次用藥前后監(jiān)測(cè)血小板的變化，當(dāng)血小板<20×109/L時(shí)指導(dǎo)病人臥床休息，勿劇烈活動(dòng)，避免用力排便。盡量減少穿刺，尤其是肌肉注射，穿刺部位注意止血。嚴(yán)密觀察有無皮下淤斑，牙齦、鼻腔出血等情況，警惕顱內(nèi)出血。加強(qiáng)安全護(hù)理，避免外傷發(fā)生。本組18例發(fā)生血小板減少，均為一過性，停藥后能恢復(fù)到基線。其中1例最低值為23×109/L，無出血情況發(fā)生。

2.3.3中性粒細(xì)胞減少每次用藥前后監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞的變化，在粒細(xì)胞降低期間密切觀察病人生命體征的變化，尤其是體溫的變化。做好保護(hù)性隔離工作，預(yù)防感染的發(fā)生。此類病人抵抗力差，容易發(fā)生交叉感染。因此，應(yīng)限制陪客及減少探視;定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，每天紫外線消毒30min;加強(qiáng)個(gè)人口腔、肛周皮膚清潔及飲食衛(wèi)生，避免著涼，預(yù)防感染;在病室內(nèi)走動(dòng)時(shí)戴口罩，做好自身防護(hù)。合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。本組6例發(fā)生帶狀皰疹，經(jīng)抗病毒治療后好轉(zhuǎn)。此6例病人在發(fā)生感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)量均無明顯下降。

2.3.4周圍神經(jīng)感覺異常表現(xiàn)為手指麻木，手臂及軀干部皮膚緊繃感，輕觸痛。在萬珂治療期間應(yīng)密切觀察病人有無上述癥狀，及時(shí)消除緊張情緒。本組有30例發(fā)生1～2級(jí)周圍神經(jīng)炎，隨療程延長(zhǎng)有加重趨勢(shì)。遵醫(yī)囑予維生素B12肌注或口服，鼓勵(lì)病人多吃富含B族維生素的食物和水果，指導(dǎo)病人注意四肢的保暖，必要時(shí)戴手套、穿襪子，經(jīng)常做肢體運(yùn)動(dòng)及按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。疼痛劇烈時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。并做好安全防護(hù)，防止意外傷的發(fā)生。

2.3.5低血壓在使用萬珂前病人先排便，使用該藥后盡可能臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，觀察病人有無頭昏等不適。告知病人變換體位時(shí)，如起床、下蹲時(shí)動(dòng)作宜柔、慢，以防發(fā)生體位性低血壓，并做好安全防護(hù)。本組病人均能在護(hù)士的指導(dǎo)下靜臥休息，未發(fā)生因體位性低血壓引發(fā)的不良反應(yīng)。

2.3.6乏力本組2例在用藥后第2天出現(xiàn)虛弱、全身無力，停藥后逐漸恢復(fù)。在此期間應(yīng)指導(dǎo)病人臥床休息，同時(shí)加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足其基本生活需要，并給予心理支持，消除其思想顧慮。病人的乏力癥狀在每個(gè)療程中均會(huì)出現(xiàn)，且程度相似，不隨療程的增加而加重，療程結(jié)束后癥狀可消失。新晨

2.4出院指導(dǎo)告知病人定期到門診復(fù)查血常規(guī)、骨髓象、血及尿中M蛋白的水平。遵醫(yī)囑服藥，按期繼續(xù)化療。適當(dāng)鍛煉，保持心情愉快。注意隨天氣變化增減衣物，預(yù)防感冒，盡量少去或不去公共場(chǎng)所，以避免交叉感染。

3討論

多發(fā)性骨髓瘤是一類進(jìn)展性疾病，是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。常規(guī)化療完全緩解率(CR)不足10%，中位生存期為3年左右。盡管應(yīng)用反應(yīng)停及其衍生物或大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植等方法使生存期有所延長(zhǎng)，但該病最終仍無法治愈[4]。在一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)、難治性MM的多中心Ⅱ期臨床研究中，硼替佐米顯示出令人鼓舞的抗骨髓瘤活性[5]，但它也具有多種不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、乏力、骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變等，均影響其療效及患者的生活質(zhì)量。但上述多種毒副反應(yīng)是可以預(yù)見及控制的，因此在護(hù)理工作中要密切觀察患者反應(yīng)，協(xié)助做好健康宣教。

由于該藥價(jià)格昂貴，我科采取聯(lián)系好2例或多例多發(fā)性骨髓瘤病人同一天開始使用萬珂，以便能夠合用藥物，避免造成不必要的浪費(fèi)，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使病人樂于接受該藥的治療。