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【關鍵詞】血液灌流;血液透析;有機磷農藥中毒;護理

急性有機磷農藥中毒(AOIP)是內科常見急性中毒之一，在基層縣醫院更為多見，其病情兇險，死亡率高達10%。為了提高搶救成功率，近年來運用血液灌流(HP)串聯血液透析(HD)治療取得了較好的療效，降低了死亡率[1]。2007年5月我院血透室用HP+HD成功救治了1例急性有機磷農藥中毒的患者，現將治療及護理過程報告如下。

1病例介紹

患者，女，27歲，因與家人爭吵后口服“1605”約150ml40min后于2007年5月17日16:00送至急診室，入院時T36.0℃，P62次/min，R12次/min，BP90/60mmHg，SpO280%,神志不清，雙側瞳孔針尖樣大小約2.0mm，對光反射消失，口唇紫紺，口腔有分泌物，可聞及大蒜味，皮膚濕冷，雙肺布滿濕啰音，膽堿酯酶活力<30%，入院診斷：急性有機磷農藥中毒。本例急性有機磷農藥中毒患者符合AOIP診斷標準。入院后即給予洗胃、導瀉、利尿劑、阿托品、氯磷定等藥物的應用及對癥處理，4h后采取HP+HD的治療，8h后第2次HP+HD治療，24h后第3次HP+HD治療，5天后病情好轉，12天后治愈出院。

2治療

2.1基礎治療

2.1.1清除尚未吸收的農藥每4～6h洗胃1次，導瀉(高位灌腸)。

2.1.2促進已吸收農藥的排泄利尿劑的應用。

2.1.3特異性解毒藥物的應用早期、足量、反復應用阿托品，氯磷定。

2.1.4對癥、支持療法積極處理休克、心率失常、臟器功能衰竭等并發癥，維持水﹑電解質平衡。

2.2HP+HD治療方法

2.2.1準備用物我院采用金寶AK95S機器，尼普洛FB-130A二醋酸空心纖維透析器，膜面積1.3m2，灌流器為珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的HA-230灌流器。穿刺針為金寶臨時雙腔導管(直頭)長15cm。透析液為碳酸氫鈉透析液。

2.2.2血管通路的選擇患者病情急，血壓偏低，周圍循環較差，而且血液凈化時要求流量達到150～200ml/min,同時要使用大量肝素和阿托品等藥物，患者也會因病情和藥物的作用而引起煩躁、躁動，若穿刺表淺動靜脈會引起血流量不足，甚至導管滑脫，因此我們熟練而準確的留置了股靜脈單針雙腔留置針[2]。

2.2.3具體操作將灌流器用連接管串在透析器之前，先用5%葡萄糖500ml灌注灌流器，透析器管道，繼而用每瓶含20mg肝素，10mg阿托品的生理鹽水3瓶，共1500ml，以每分鐘200ml流量沖洗，沖洗時間約30min，同時用手輕輕拍打轉動灌流器，以排除氣泡并除去微粒。準備好后開始透析，血流量維持在150～200ml/min，全身肝素化的方法抗凝，首劑30mg靜脈推入，追加10mg/h。灌流2h后灌流器吸附呈飽和狀態時取下灌流器繼續透析治療，流量達250ml/min。為防止反跳現象，我們間隔8h進行第2次HP+HD，24h后進行了第3次HP+HD治療,極大地改善了中毒癥狀，縮短了住院天數。

3護理

3.1積極準備好急救物品和藥品，快速建立體外循環首先在患者到來之前準備好床邊心電監護儀，吸氧裝置，吸痰器，搶救器械、藥品使處于備用狀態。在患者到來后按血液凈化操作常規熟練而準確的連接血液管道，嚴格執行無菌操作，防止感染，保證各個血液管路連接緊密，防止空氣栓塞。建立好體外循環后根據患者病情進行床邊心電監護并持續吸氧，同時根據血壓、液體補充情況設置各種參數進行治療，每30min記錄1次，發現異常及時處理。

3.2嚴密觀察病情變化，保持生命體征穩定[3]使用床邊心電監護儀持續動態監測患者的生命體征變化，特別是呼吸、血壓的變化。HP+HD時體外循環血量較多，易出現血壓進一步的下降，若有血壓下降可減慢流速，補充生理鹽水100～200ml或輸紅細胞懸液來糾正低血壓狀態。同時注意觀察患者在HD+HP治療后30～60min左右有無出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，立即給予地塞米松10mg,10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈壺推入進行抗過敏治療并持續吸氧。觀察患者治療前后心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、意識、瞳孔的變化，記錄患者神志清醒時間。

3.3凝血的觀察與護理[3]充分的血流量以及個體化的抗凝是保證HP質量的關鍵，因此首先要保證血流量在250ml/min，其次根據患者凝血檢查報告給予個體化肝素治療[3]。治療過程中嚴密監測動靜脈壓、跨膜壓值,及時分析異常數值的原因并積極處理。密切注意循環管路，血液顏色變化及動靜脈壺壁、濾網有無血凝塊。若顏色變暗，濾器出現黑色條紋，表示體外循環凝血，應及時用生理鹽水沖洗，若凝血嚴重立即更換管路或透析器，必要時提前下機。

3.4注意觀察有無出血傾向HP治療時由于樹脂的吸附作用，可造成血小板和纖維蛋白的丟失，肝素的使用，洗胃時插管損傷黏膜及毒物對胃黏膜的刺激都會引起鼻出血、消化道出血，嚴重者可致DIC。因此在治療過程中和治療后要密切觀察臟器、組織、全身皮膚黏膜、穿刺部位有無出血傾向，必要時根據醫囑給予與肝素等量的魚精蛋白中和。

3.5留置導管的維護建立和維持一個通暢的血管通路是保證治療順利進行的基本條件。安置患者舒適及利于治療的體位，治療過程中經常巡視檢查血液管路，避免扭曲、受壓等情況，患者間歇神志不清，煩躁不安，應妥善固定穿刺部位，防止穿刺針滑脫而發生危險。注意穿刺部位有無滲血，治療結束后常規肝素封管，局部皮膚碘伏消毒，無菌敷料貼覆蓋裸露的導管，每日換藥1次。

3.6護患溝通，改善心理狀態患者因為年輕就遭受如此嚴重的病情，心理上難以承受，故治療中加強心理護理非常重要。首先在患者清醒時做好耐心的解釋開導工作，關心體貼患者。其次在行透析操作時熟練、敏捷、迅速，盡量減少患者的痛苦和對透析的恐懼，使患者得到心理上的安慰。及時向患者和家屬詳細介紹HP+HD的目的、原理、方法、優缺點及如何配合等，介紹治療成功病例。

3.7給予必要的皮膚和口腔護理患者病情危重，又有各種導管連接，多處于被動體位，翻身受限易致壓瘡。因此在透析過程中根據病情每隔2h給予翻身1次，局部受壓部位予以按摩以促進血液循環，從而盡可能減少壓瘡的發生。患者口腔分泌物較多時及時予以口腔護理，保持口腔清潔，減少肺部感染發生的幾率。同時協助家屬進行一些日常生活料理。新晨

4小結

血液灌流+血液透析在治療急性有機磷農藥中毒時能取長補短，提高療效，最終提高搶救的成功率[2]。因為經過透析器及灌流器的彌散、吸附作用，在短時間內能迅速有效地清除血液中的有機磷毒物，改善內環境，減輕有機磷對機體損害，使CHE能盡快恢復正常。其次通過超濾能及時糾正患者的急性左心衰、急性腎功能衰竭、腦水腫等并發癥，并能糾正患者水、電解質紊亂，清除患者體內的內毒素。HP+HD還能清除體內過量的阿托品及有機磷農藥的有機溶質如：苯、甲苯等，最終減輕了其細胞毒性作用，還可緩解呼吸肌麻痹，減少中間綜合征的發生。但是HP+HD治療只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，因此仍不能忽視與洗胃、利尿、解毒藥物等的聯合應用，這樣才能極大的提高臨床搶救成功率。

【參考文獻】

1顧國麗.血液灌流/血液透析聯合治療的臨床應用及護理.血液凈化中心管理與技術，2004，3(3)：171-172.

2楊新輝，劉娟.血液灌流與血液透析聯合治療重度有機磷農藥中毒的觀察與護理.解放軍護理雜志,2006,23(1):56-57.

3羅春招.血液灌流聯合血液透析搶救危重中毒患者的護理[J].護理實踐與研究,2008,5(5):16-17.