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近4年，我科選擇性地對56例患有直腸前突并有直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，進行經(jīng)陰道后壁切開修補，同時施之消痔靈加強注射的綜合手術(shù)方法，療效甚佳，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1．1臨床資料

本組患者均為女性，共56例，年齡39~60歲，平均52.5歲。病史1~12年，平均5年，均同時患有直腸前突合并內(nèi)脫垂。

1．2診斷要點

詢問病史，有大便到終端排便困難和不凈史，有用手經(jīng)陰道加壓助便史。腸鳴與排氣正常者，排便時會陰部包塊者。

通過X線排糞造影觀察，結(jié)腸蠕動正常，而乙狀結(jié)腸、直腸出現(xiàn)蠕動延緩，排便造影時，直腸前壁有明顯鵝頭征象。

局部檢查：直腸指診，黏膜極度松弛，向陰道方突出3cm以上者，直腸鏡下可見直腸黏膜堆積現(xiàn)象。

1.3治療方法

術(shù)前2d給予口服氟哌酸，前1d禁食水，陰道內(nèi)放置洗必太栓劑，晨起清潔灌腸2次，每次700ml。手術(shù)體位取截石位，擇腰麻，徹底清潔陰道及直腸，滅滴靈沖洗，碘伏反復(fù)消毒陰道黏膜和直腸。

1.3.1經(jīng)陰道修補用0.9%生理鹽水20ml+1∶200000腎上腺素注射于陰道和直腸之間隔，使其均勻隆起，其利一為加大厚度利于分離，避免損傷直腸；二是出血少，術(shù)野清晰利于修補。注射畢以前突最明顯處為中心，做一縱行“U”形切口，寬約2.0cm，長約3.0cm，根據(jù)突出闊度而定。行鈍性游離充分暴露突出的直腸前壁，游離至陰道后壁黏膜，于根部結(jié)扎待留0.5cm，其余切除，以可吸收縫線于突出之直腸前壁四周行荷包縫合，注意針刺深度，不能穿透直腸壁，緊縮荷包。突出的直腸前壁基本消失。再行創(chuàng)緣兩端部分肛提肌組織及其陰道黏膜下組織縫合修補4~5針，前突完全消失。用手指于直腸內(nèi)向前方頂壓，有較堅韌感即為滿意，最后行陰道黏膜對接縫合，修補術(shù)畢。

1.3.2行消痔靈加強注射取消痔靈20ml，加含有0.5%利多卡因鹽水20ml配制成1∶1，采用10cm長針頭7號為佳。于肛門3時距肛緣1.0cm處進針，嚴格無菌操作，進針時左手食指須抵于直腸內(nèi)，針尖與指尖隔直腸壁相互可及，同時緩緩進入通過肛提肌，進入骨盆直腸間隙時齒線上約8cm，無回血后注藥，邊注邊退，以1cm注1ml為度，到肛提肌處注完退針，10ml以內(nèi)。直腸內(nèi)食指隨之退出，有長條柱狀隆起感，9時同法施之，余下20ml左右藥液在肛鏡下直視，5號小針頭交替環(huán)形注入，每點1ml，若見內(nèi)痔同注射之。注射后直腸內(nèi)放置細排氣管，加壓添塞，陰道創(chuàng)口放置油紗條。術(shù)后給予禁食2d，支持療法及靜脈抗感染治療。直腸內(nèi)添塞物第3天取出，每日常規(guī)坐洗，消炎膏注肛，慶大霉素清潔陰道創(chuàng)口。7d拆除陰道縫線。

2結(jié)果

本組患者56例，排便均控制在術(shù)后第2、3天。早期囑其調(diào)理飲食，多食蔬菜、水果，首次排便均較順利。其中有3例病例，術(shù)后日排便3~4次，有輕微腹瀉癥狀，給予對癥治療后痊愈，而后每日均能按時排便。指診直腸前突消失，復(fù)查排糞造影顯示鵝頭征象消失，隨訪至目前排便均正常，無并發(fā)癥及后遺癥。

3討論

排便障礙是消化道多種疾病因素形成的原發(fā)性或繼發(fā)性便秘與排便困難，合并為特殊癥候群。本文所涉及的是其中出口處梗阻型排便障礙，所選擇的病例是直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂。以上兩種病變同時存在而導(dǎo)致直腸角度改變和內(nèi)通道阻塞，所以出現(xiàn)排便障礙，長時間的大便滯留致水分吸收，使之干燥，排便更加困難。同時由于長期滯留的糞便造成直腸壁感知度下降（排便閾值升高），又加重了大便滯留，造成惡性循環(huán)。如只注意其一改變，就是進行了直腸前突的修補，而忽視了內(nèi)脫垂；而單純治療內(nèi)脫垂又忽視了直腸前突，所以遠期療效均不滿意，一般都在3~6個月又出現(xiàn)排便障礙。

我們采用陰式修補與消痔靈加強注射同時應(yīng)用治療。其優(yōu)點為確切的陰式修補可徹底消滅前突改變曲度，修補缺損，消滅薄弱區(qū)域，重建堅固的直腸陰道壁，恢復(fù)正常的排便功能，經(jīng)陰道修補與經(jīng)直腸入路修補相比較視野暴露更充分，感染機會更少。而加強注射使直腸兩側(cè)形成柱狀粘連，可將松弛黏膜借纖維組織重新固定于肌肉壁上，加之直腸內(nèi)環(huán)狀交替注射，可以徹底解決直腸黏膜內(nèi)脫垂，使之直腸內(nèi)暢通無阻。需要指出的是直腸置管減輕直腸內(nèi)壓，對陰道創(chuàng)口更好愈合有重要意義。而紗布肛門直腸內(nèi)填塞對促進直腸脫垂分離部分的粘連，有著不可忽視的作用。