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1研究對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象

以遼寧醫(yī)學(xué)院醫(yī)療學(xué)院2005級(jí)臨床專業(yè)本科生為研究對(duì)象，共12個(gè)班，總計(jì)325人，分別為三年級(jí)1個(gè)學(xué)期診斷學(xué)課間實(shí)習(xí)、四年級(jí)2個(gè)學(xué)期臨床專業(yè)課教學(xué)、五年級(jí)2個(gè)學(xué)期臨床實(shí)習(xí)。

1．2SP與教學(xué)設(shè)備

遼寧醫(yī)學(xué)院自2006年以來培訓(xùn)了多批標(biāo)準(zhǔn)化病人，具有能夠成功扮演內(nèi)、外科常見病、多發(fā)病的標(biāo)準(zhǔn)化病人11人，預(yù)備人員7人。具備編寫劇本、招聘志愿者、培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)化病人的一套較為成熟的機(jī)制與實(shí)施方案。將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)教學(xué)和畢業(yè)考試，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)與成績(jī)。多媒體診斷實(shí)驗(yàn)室是遼寧營(yíng)口巨成電子醫(yī)療儀器廠生產(chǎn)的多媒體實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)，學(xué)生4人一組，配1臺(tái)電腦和2臺(tái)電子標(biāo)準(zhǔn)化病人(心肺聽診、觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人和腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人)。

1.3研究方法

三年級(jí)診斷學(xué)課間實(shí)習(xí)應(yīng)用sP進(jìn)行問診4學(xué)時(shí)、一般檢查和頭頸部查體4學(xué)時(shí)、胸部查體20學(xué)時(shí)、腹部查體8學(xué)時(shí)、脊柱和神經(jīng)系統(tǒng)查體學(xué)時(shí)的教學(xué)。教學(xué)期間每名學(xué)生完成兩次問診及體格檢查，一次問診和體格檢查均與sP完成；另一次體格檢查為電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，問診由同學(xué)相互進(jìn)行。任課教師對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)予以評(píng)估，以作為應(yīng)用sP進(jìn)行診斷學(xué)課間實(shí)習(xí)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。讓學(xué)生也對(duì)sP的演示能力及效果進(jìn)行評(píng)估，以檢驗(yàn)sP的應(yīng)用效果。四年級(jí)臨床專業(yè)課教學(xué)中應(yīng)用sP進(jìn)行問診、體格檢查及相關(guān)學(xué)科的案例教學(xué)。根據(jù)各個(gè)學(xué)科教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)病例，每名學(xué)生完成兩次成人問診和體格檢查，一次為sP，一次為真病人，要求學(xué)生完成病史采集和體格檢查后做出初步診斷、鑒別診斷并提出治療計(jì)劃。學(xué)生在問診及體格檢查過程中不知道哪位是sP，哪位是真病人，完全由任課教師分組并考核。教學(xué)結(jié)束后由教師和sP對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估，來評(píng)價(jià)此種教學(xué)方式的效果。同時(shí)由學(xué)生和教師對(duì)比sP和真病人，以觀察sP的應(yīng)用效果。五年級(jí)實(shí)習(xí)出科考試和畢業(yè)考試采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)t~的形式，應(yīng)用sP進(jìn)行內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等相關(guān)的問診、體格檢查及技能操作等考試，sP根據(jù)統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)考生做出評(píng)判。

1．4效果評(píng)定

任課教師從人文關(guān)懷、溝通技巧、現(xiàn)病史內(nèi)容、查體項(xiàng)目、查體順序、手法技巧、病理體征識(shí)別等方面對(duì)學(xué)生的問診和體格檢查進(jìn)行評(píng)估(問診+體格檢查=100分)，以評(píng)價(jià)將sP應(yīng)用于臨床教學(xué)的效果。學(xué)生和教師從演示是否真實(shí)、有無(wú)暗示、醫(yī)患配合等方面對(duì)SP和真病人進(jìn)行評(píng)估，以檢驗(yàn)sP的應(yīng)用效果。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17．0統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)分析用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)及F檢驗(yàn)，各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x“)表示。

2結(jié)果

在診斷學(xué)課間實(shí)習(xí)中，學(xué)生應(yīng)用sP進(jìn)行問診和體格檢查的成績(jī)明顯高于應(yīng)用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人和學(xué)生互相問診的成績(jī)。使用sP進(jìn)行臨床相關(guān)學(xué)科教學(xué)的學(xué)生對(duì)臨床各學(xué)科的診療能力與應(yīng)用真實(shí)病人相比無(wú)顯著性差異。學(xué)生和教師對(duì)sP演示效果的評(píng)價(jià)與真病人相比無(wú)顯著性差異。無(wú)論是教師還是學(xué)生，都對(duì)sP的應(yīng)用表示認(rèn)同。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為sP在{l蠡床教學(xué)中的應(yīng)用，更能提高他們的問診、查體技能水平及與患者溝通的能力和技巧，接近達(dá)到和真實(shí)病人相同的學(xué)習(xí)效果。

3討論

標(biāo)準(zhǔn)化病人(StandardizedPatient，簡(jiǎn)稱sP)，是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和病史而接受I臨床檢查者，旨在恒定、逼真地真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能。sP的使用為現(xiàn)代臨床教學(xué)和評(píng)估開辟了新的路徑，我們將sP應(yīng)用于診斷學(xué)課間實(shí)習(xí)已經(jīng)積累了一定經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上拓展思路，將sP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)類獨(dú)立學(xué)院三年級(jí)診斷學(xué)的問診和系統(tǒng)查體訓(xùn)練、四年級(jí)f臨床專業(yè)課的案例教學(xué)、五年級(jí)I臨床實(shí)習(xí)出科考試和畢業(yè)考試中，使醫(yī)學(xué)生更早、更多地接觸”病人”，加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，培養(yǎng)正確的查體順序、手法及臨床思維模式，使理論知識(shí)與臨床見習(xí)密切結(jié)合，更加突出能力和素質(zhì)的考核，取得較好效果。

3．1培養(yǎng)學(xué)生的人文素質(zhì)在臨床教學(xué)中利用標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置有關(guān)心理、道德、倫理等方面的問題，學(xué)生通過與標(biāo)準(zhǔn)化病人的親密接觸，親身體驗(yàn)各種人文方面問題，如初次見面的自我介紹、與病人的溝通，在查體時(shí)盡量減少患者的不適等細(xì)節(jié)，樹立學(xué)生的人文關(guān)懷理念，為將來的實(shí)際工作打下良好基礎(chǔ)。

3．2培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與應(yīng)用可以鍛煉學(xué)生的臨床思維，補(bǔ)充臨床病例的不足月。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠較好的扮演病人角色，能夠培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)言溝通技巧，在系統(tǒng)查體中優(yōu)勢(shì)明顯。通過對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診、查體等訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生與患者的溝通能力和交流技巧，訓(xùn)練學(xué)生查體的順序性、系統(tǒng)性和技巧性，提高了他們的臨床思維能力、臨床實(shí)踐能力及解決臨床實(shí)際問題的能力。

3．3構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的橋梁根據(jù)臨床專家、教師設(shè)計(jì)的典型臨床案例，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行癥狀體征訓(xùn)練和劇本模擬訓(xùn)練，展現(xiàn)病例的臨床特征和個(gè)性特點(diǎn)，使其更接近臨床實(shí)際過程。標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床教學(xué)中，為學(xué)生創(chuàng)造了I臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，幫助學(xué)生在接觸真正患者之前，掌握和提高J床技能，實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，使醫(yī)學(xué)教學(xué)在很大程度上克服了重理論輕實(shí)踐的教學(xué)傾向。

3．4建立客觀有效的』艋床技能考核體系。標(biāo)準(zhǔn)化病人用于成績(jī)考核，能提高臨床考核的準(zhǔn)確性、可比性、可靠性、客觀性、公正性。標(biāo)準(zhǔn)化病人是經(jīng)過特殊訓(xùn)練后可以模擬臨床疾病或真實(shí)病人的正常人，用于臨床技能的考核，以同一標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估學(xué)生的表現(xiàn)，通過充當(dāng)患者的親身感受，指出學(xué)生操作的缺陷所在，教會(huì)其正確的方法并給予再次實(shí)踐的機(jī)會(huì)。通過這一教學(xué)反饋和指導(dǎo)過程，強(qiáng)化了學(xué)生的短時(shí)記憶，促進(jìn)學(xué)生臨床行為模式的形成，體現(xiàn)了患者和教師雙重作用所在，這是普通患者和專業(yè)教師無(wú)法具備的。標(biāo)準(zhǔn)化病人還能對(duì)教學(xué)中存在的問題或較好的地方向教師反饋，教師可以從中掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，從而有的放矢的做出下一步教學(xué)計(jì)劃及方案。將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入臨床教學(xué)，在發(fā)達(dá)國(guó)家開展得較為普遍，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校也都嘗試將標(biāo)準(zhǔn)化病人用于臨床技能考核，但將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床教學(xué)特別是注重I臨床能力培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)類獨(dú)立學(xué)院的系統(tǒng)教學(xué)尚處于探索之中。我們將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)類獨(dú)立學(xué)院臨床教學(xué)中，在實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生從簡(jiǎn)單地與患者交流，詳細(xì)了解病史，細(xì)致地體格檢查到制定正確診治方案，使其具備良好的醫(yī)患溝通技巧、問診和查體的臨床技能以及基本的臨床思維能力，教學(xué)效果顯著，得到學(xué)生和教師的一致認(rèn)同。實(shí)踐證明這種新的教學(xué)模式對(duì)臨床教學(xué)的改革具有推廣價(jià)值。