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西安市紅十字會醫院系全國三大骨科中心之一，住院患者手術率高，抗菌藥物應用較多。因此，規范臨床合理用藥、減少或防止藥品不良反應的發生、減輕患者經濟負擔已是醫院藥事管理工作的重心。通過4年來建章立制、制定標準、檢查落實，有效地促進了臨床用藥規范化，管理制度逐步落實。

1建章立制，監護臨床用藥［1，2］

1.1制定醫院相關文件，加強臨床用藥監管

根據國家政策及《處方管理辦法》，結合醫院醫療特點，2006年醫院制定下發《關于成立臨床藥學科的決定》、《關于進一步規范醫院臨床合理用藥管理工作的暫行規定》及《抗菌藥品分級使用管理辦法》等文件;2009年醫院制定《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用分級使用管理的通知》及《關于成立醫院藥物治療委員會的通知》等文件。

1.2結合醫療特點，建立臨床藥學管理制度

根據醫院文件，結合醫院目前實際，逐步建立有效可行的臨床藥學工作管理制度，如《臨床藥學工作制度》、《合理用藥管理制度》、《臨床藥師職責》、《處方點評制度》、《臨床用藥差錯事故監管制度》及《藥品不良反應監測與報告制度》等。

2臨床藥師工作內容與方法

2.1參與臨床查房［3］

堅持臨床藥師下臨床，實行分科負責制。對臨床主要專業科室實行住院患者重點查房，了解臨床住院患者整體治療情況;對危重疑難及新入院患者應詳細閱讀病歷，依據患者臨床診斷、整體檢查、專科查體及各項功能檢查及化驗綜合分析藥物治療方案;針對藥物治療中存在的問題與臨床醫師及時溝通，不斷強化臨床合理用藥的專業技能;重點患者應做好詳盡登記(藥師工作日志)。定期進行總結分析，必要時提交藥物治療委員會討論。

2.2參與危重疑難患者會診

臨床藥師接到《醫院會診單》后，應及時閱讀該患者病歷，必要時與醫師共同對會診患者實行專項檢查，共同探討合理化藥物治療方案。藥師應對會診患者藥物治療回訪并作好記錄，定期總結分析。

2.3建立危重疑難患者藥歷

臨床確定為危重疑難患者，臨床藥師應及時填寫《住院患者藥歷》，對其重點內容要詳盡敘述，并按病種分類，總結醫院單病種藥物治療方案基本規律，不斷強化藥物治療方案的規范化，逐步建立個體化用藥方案。

2.4參與藥品不良反應處理與監報［4］

患者治療期間出現與治療目的無關的，或意外的有害反應，均視為藥品不良反應。藥品不良反應事件是指藥物治療過程中出現的不利臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關系。不良事件也可理解為臨床新出現的偶然事件及藥品不良反應，例如在使用某種藥物期間出現的病情惡化、并發癥、就診或住院、化驗結果異常、各種原因的死亡及各種事故如骨折、車禍等。各臨床科室設立藥品不良反應監報負責人，一經發現藥品不良反應主管醫師應及時向上級醫師報告，并做好及時處理，認真填寫《藥品不良反應/事件報告表》;臨床藥師獲知發生藥品不良反應后，應及時對患者藥品不良反應處理進行詳盡分析，與醫師共同做好相關處理;由主管醫師按規定進行上報。臨床藥學科要定期分析與討論，為臨床醫師做好用藥參謀，探討建立院內藥品不良反應處理的監管體系。

2.5建立臨床藥師咨詢制度

由臨床藥師擔任肩負全院臨床用藥咨詢，設立藥品咨詢的內容、方法、程序及處理結果，有條件者可建立網上咨詢平臺，定期分析總結，以滿足院內外廣大患者社會服務保障體系。

2.6合理用藥宣傳

依據醫院醫療特點制定《臨床藥學信息》服務內容，由臨床藥師分工負責。內容主要有政策法規、藥事管理、合理用藥、臨床藥學動態、藥品不良反應及微生物知識等。為加強藥物與臨床溝通，指導醫師用藥規范化提供了交流平臺;定期舉辦合理用藥專業知識講座;開展省內外專業學術交流活動等。

2.7參與臨床處方點評

2.7.1范圍與程序:范圍涉及門診處方及住院處方，擬定門診《處方點評表》，內容主要包括前記、后記、正文、診斷與分析等。由臨床藥師(注:處方點評要求調劑藥師承擔此項工作，因處方點評屬事后評價，通過點評不但發現不規范、不適宜處方，而且可以發現我們藥品調劑工作存在的問題，即:為什么不規范、不適宜處方在藥品調劑過程中沒有發現、沒有糾正，是因沒有對處方進行適宜性審核、還是在調配過程中未按《處方管理辦法》規定的“四查十對”執行。通過處方點評發現問題、加強與改正調劑工作不足，并逐步從事后點評發現處方的問題、提升到事前審核發給患者藥品前就發現糾正)負責完成;臨床用藥應認真填寫《用藥醫囑點評表》，主要內容有患者一般情況、專科查體、功能檢查與化驗、細菌培養及藥敏試驗、特殊檢查、入院診斷、手術名稱、藥物治療方案、綜合分析等。程序:每月隨機抽查各臨床科現行病例10份，重點依據醫院《圍手術期患者預防使用抗菌藥物合理性評價標準》分析臨床用藥合理性。實行院、科兩級會議每月點評與通報，季小結年總結，按照醫院相關文件與制度實行年終獎懲，并落實到科室及當事人。

2.7.2監督與處理［1］:監督:依據醫院《臨床用藥合理性檢查反饋單》，由“問題”所在科室主任責成當事人限期糾正與改進，對于臨床用藥“問題”中出現的共性與個性，臨床藥學科應及時總結與分析，必要時提交藥物治療委員會集體研究、討論，逐步建立醫院疾病藥物治療標準方案。處理:對不合理用藥醫師，醫院在周會上點名通報;對不合理用藥5次以上者，提交院醫務科予以專業培訓與學習;對不執行醫院藥品使用管理制度者，按西安市紅醫發［2006］21號文件進行處罰。

3建立圍術期預防性應用抗生素的基本原則

3.1Ⅰ類切口

參照衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發［2009］38號)文件執行。

3.2Ⅱ類切口［5］

參照國家預防用藥選擇標準，原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。一般首選第1、2代頭孢菌素;對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素，也可選用左氧氟沙星、環丙沙星;預防厭氧菌感染可加用替硝唑;預防需氧革蘭陰性菌感染可選用氨曲南。用量為最小治療劑量，1日1～2次。

3.3Ⅲ類切口

藥物選擇參照Ⅱ類切口遴選標準。一般首選第2代頭孢菌素，手術部位疑似混合感染者可選用第3代頭孢菌素如頭孢哌酮/舒巴坦，中等治療劑量1日2～3次;對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素、依諾沙星;預防厭氧菌感染可加用奧硝唑;預防革蘭陰性菌感染可選用氨曲南。

4圍術期臨床用藥檢查標準［6］

圍術期臨床用藥檢查標準見表1。

5設立住院患者藥費內控指標［7］

5.1指標根據醫院2006年臨床使用藥品費用管理指標試行經驗，參照國內醫療機構臨床使用藥品費用總額管理標準，擬定臨床各科2010出院患者藥費占業務收入比例指標:內科占45%，外科占40%，婦科占35%，兒科占30%，骨科占25%，耳鼻喉科占35%。

5.2藥費占業務收入比例2009年和2010年1—3月份住院患者業務收入分別為3884.30萬元和5926.73萬元;住院患者藥品收入分別為1125.55萬元和1625.86萬元;藥費比例(住院患者藥品費用/住院患者總費用)分別為28.98%和27.43%。

6綜合評估合理用藥［7］

依據醫院《圍術期臨床用藥檢查標準》，對各項檢查指標實行百分化，凡各項指標達標視用藥合理，有1項不達標仍視用藥基本合理，2項不達標視不合理用藥;住院患者平均藥費=藥費內控指標視合理，住院患者平均藥費>藥費內控指標10%視基本合理，住院患者平均藥費>藥費內控指標20%視不合理;每月醫院周會通報，每季度召開醫院合理用藥專家評審會，年終對臨床用藥控制合理居前3位的科室實施一次性經濟獎勵，不合理科室給于相應處罰。

7臨床用藥比較分析(2009年第1季度與2010年同期比)2010年治療用藥送菌檢、抗菌藥物選擇、術前給藥、預防用抗菌藥物時限、非抗生素用藥情況等和2009年同期比，合格率明顯提高;2010年藥費比例為27.43%，與2009年同期比，下降1.55%。

7.1抗菌藥物臨床應用檢查評審統計隨機抽查臨床2009年與2010年第1季度住院病歷各330份，按檢查評審標準逐項統計，結果見表2。

7.2常見臨床不合理用藥及點評［8］

7.2.1預防用抗生素超劑量:骨傷科:Ⅰ類切口手術預防用頭孢替安1日4.0g，依照醫院上述標準1日治療量應為0.5～2.0g。運動損傷科:Ⅰ類切口手術預防用美洛西林鈉4.5g，1日2次，劑量偏大。據說明書記載，美洛西林鈉常用量為1日2～6g，嚴重感染時1日可達8～12g，本例患者為1日9.0g，為嚴重感染時劑量。頭孢菌素類藥物大部分可影響腸道維生素K的合成，引起維生素K缺乏，導致失血傾向等，因此對于老年患者，尤其是有基礎疾病的老年患者用量應慎重。

7.2.2藥物選擇不合理:脊柱外科:Ⅰ類切口手術預防用第3代頭孢菌素頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢地秦不合理，應選用第1、2代頭孢菌素。手外中心:臨床診斷為左拇指開放傷，行左拇指開放傷清創探查關節囊修復肌腱吻合術，術后給予夫西地酸鈉0.125g×3支，1日2次靜脈滴注。夫西地酸鈉屬窄譜抗菌藥物，對革蘭陽性菌具有良好抗菌作用，對其余需氧革蘭陽性球菌及格蘭陰性桿菌耐藥。該患者選藥時應兼顧革蘭陽性球菌和格蘭陰性桿菌，建議使用第1、2代頭孢菌素。說明書中用法用量為成人1次500mg，1日3次，加入0.9%氯化鈉注射液250mL或500mL中，每瓶輸注時間不應少于2～4h。7.2.3預防用抗生素用法不合理:脊柱外科:Ⅰ類切口手術用奧硝唑200mL術中沖洗傷口，《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確規定，皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效血藥濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生。

7.2.4非抗生素應用不合理:骨病科:患者，19歲，Ⅰ類切口手術預防使用丹參川芎嗪不合理，因其主要用于閉塞性腦血管疾病，且該患者無心腦血管疾病診斷。外科:患者，43歲，入院查體血壓為170/100mmHg，臨床診斷為高血壓病3級，給予參麥注射液100mL靜脈滴注4d，此用法欠妥，參麥注射液有強心升壓作用，高血壓患者應慎用。外科:三磷酸胞苷二鈉1日80mg+5%葡萄糖注射液250mL，1日1次靜脈滴注，此用法使用劑量偏大，三磷酸胞苷二鈉說明書規定1次20mg，1日1～2次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500mL靜脈滴注。

8結論

《醫院藥事管理暫行條例》及《處方管理辦法》是各級醫療機構藥事管理的重要依據，制定臨床用藥管理制度是規范臨床用藥行為、提升醫療質量的重要保證。積極開展臨床藥學工作，監護臨床用藥，逐步完善醫院臨床合理用藥內控管理制度，是各級醫療機構領導、醫務人員的共同責任。