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我院為落實衛生部[2002]24號文件，服務臨床，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，于2005年4月成立臨床藥學委員會。其成員由主管臨床副院長、主任醫師、護士長、臨床藥師組成，著力協調臨床藥師與各臨床科室之間的業務配合，組織藥學人員以繼續教育形式開展有關臨床基礎知識學習，以患者為中心開展藥學服務，以醫院抗菌藥物合理應用為突破口，配合臨床治療，從而提高醫療質量。

1臨床藥師工作制度

制定臨床藥師參與查房工作制度，細化工作方案，以抗菌藥物為主、其他藥物兼顧，分專業（如骨科、泌尿外科、普外科、重癥監護室（ICU）病房、呼吸內科、消化內科等）參與用藥方案設計，以書面文字形式建議臨床醫師合理用藥。

1.1制定《本院抗菌藥物實施細則》

我院臨床藥學委員會結合各病區用藥特點，制定《本院抗菌藥物實施細則》，以紅頭文件形式下發各科室，每季度根據各病區藥敏試驗及感染科對院內感染細菌監測結果，不斷取舍和完善（見表1、表2）。院主要領導的重視及各病區主任、醫師的配合，給臨床藥師開展工作搭建了良好平臺。

1.2加強臨床藥師專業培訓

雖然目前我院臨床藥師都是醫學院校本科畢業，但由于我國藥學教育專業設置缺陷，幾乎都是以化學課為主，臨床知識匱乏，參與查房、會診等臨床工作顯然有一定困難，尤其在討論病歷時非常被動。故藥師急需補充必要臨床知識，如人體解剖學、醫學診斷學、實驗診斷學、生理學等基礎醫學課程。鑒于此，臨床藥學委員會經協調、組織、安排，每周抽出12h，請高年資醫師講解傳授這些課程，使藥師掌握常見病防治基礎，為臨床提供優質的藥學服務。

1.3由臨床藥學委員會統籌安排

由8名具有大學本科文憑、中級職稱人員組成臨床藥師，實行業務垂直管理，2人1組（每周輪1次），跟隨醫療小組，聽取醫師對患者一般情況的介紹。如某骨科患者，男性，右側股骨干閉合性骨折，X光提示：右股骨中段骨折；實驗室檢驗：白細胞（WBC）6.6×109·L－1，血清肌酐（Cr）64mmol·L－1，尿酸（UA）364mmol·L－1。Ⅰ類術后，選用藥物治療：（1）0.9％氯化鈉注射液+青霉素鈉800萬u，每日1次，靜脈滴注；（2）5％葡萄糖注射液250mL+頭孢曲松鈉3g，每日1次，靜脈滴注。醫師介紹：該患者術后主要是預防感染，已治療4d。臨床藥師提示：該病例以抗生素治療有缺陷：（1）聯合用藥不合理；（2）未按照青霉素說明書使用，“用法用量”有誤；（3）術前7h用藥不合理。據此建議：（1）應做藥敏試驗；（2）在藥敏結果未報之前調整品種，停用青霉素，選用第1代或第2代頭孢菌素。主管醫師向上級（主任醫師）反映，調整原醫囑若感染控制不力引起醫患糾紛，則臨床藥師負一半責任。骨科主任提示：支持臨床藥師建議，病歷查房記錄中出現臨床藥師建議。藥敏試驗因患者原因未做。該患者調整病歷、藥歷后3d，臨床癥狀平穩，療效很好。

2臨床藥學查房

2.1《中國醫藥報》報道

《中國醫藥報》報道，中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，每年有8萬人因此而喪生；抗菌藥物不合理應用一方面導致細菌耐藥性增加，另一方面也增加了藥品不良反應和藥害事件的發生[1]。為預防性使用抗菌藥物，以普通外科作為臨床藥師工作切入點，依時間順序于早晨參加醫護人員交接班，認真聽取醫師、護士介紹各病區患者病情及治療進展所存在的問題，并詳細記錄。如某例特護患者，男性，主要診斷：乙狀結腸癌；實驗室檢查：WBC7.7×109·L－1。術前72h應用替硝唑100mL，每日2次，靜脈滴注；頭孢曲松鈉2g，每日2次，靜脈滴注。術后同樣藥品，用法用量相同，應用4d，醫師繼續用抗菌藥物預防感染，經查：WBC5.7×109·L－1，粒細胞百分比60.5％，生命體征平穩，無發熱。臨床藥師分析：乙狀結腸術后，一般感染的是腸道桿菌、厭氧桿菌，選用上述抗菌藥物預防合理，術后已用4d，患者一切正常。臨床藥師建議：停用抗菌藥物，轉用其他治療方法。起初主管醫師有抵觸情緒，但經臨床藥師主動向上級主任匯報后，仍決定執行。臨床藥師配合護士觀察3d后，實驗室檢驗報告：WBC6.2×109·L－1，粒細胞百分率56.0％，患者生命體征平穩。

2.2用藥安全性教育

患者在住院期間由于心理因素，對于用什么方法、使用什么藥品，全依賴臨床醫師。而作為臨床藥師，應積極配合臨床工作，更好地為患者服務，應主動與患者溝通，掌握患者用藥史。患者入院后藥物治療很可能會使患者出現不適情況，故對患者尤其危重患者應關注其藥品不良反應，提高患者的依從性。主要內容有：患者入院治療階段，由于目前市場藥品繁多藥品，同類藥品可替代性較強，使用方法、適應證各不相同，有些藥品，同類藥品可替代性較強，使用方法、適應證各不相同，有些藥品不良反應尚不清楚，臨床藥師可以彌補因醫師繁忙而導致的告知不足。如某例女性患兒，12歲，右腹股溝化膿性感染術后用氨芐西林/氯唑西林鈉抗感染，連續給藥5d后發生過敏反應，患者家屬誤認為是假藥，與醫師、護士發生爭執，跟班臨床藥師即刻在病房向患者父母解釋：同廠家、同批號的藥品之間存在個體差異、遲發性反應等，并不是假藥。患者家屬聽取藥師指導后，消除了疑慮，積極配合醫師治療。

醫師在臨床治療中，大多只注意藥品療效和適應證，對藥品的注意事項、藥品相互作用、用法用量、制劑與規格則不注意或不知曉，西醫診斷卻使用中藥靜脈注射劑治療。如某例男性患兒，年齡2歲8個月，因患急性呼吸道感染，醫師給予清開靈注射劑10mL靜脈滴注，20min后出現寒戰、全身發紫。護士即停藥，通知當班醫師采取搶救并通知臨床藥師協助調查原因。經查閱該藥品說明書：“新生兒、嬰幼兒禁用”。藥師建議：今后凡使用中藥注射劑必須認真閱讀藥品說明書，按中醫學理論，辯證施治。

2.3提高建議質量，協助醫師做好治療

一切以患者為中心，為臨床服務、提高醫療質量、減少患者痛苦是臨床藥師的理念和最終目的。參與臨床藥物治療過程中，臨床藥師的建議質量如何，是否被醫師所采納或所取得的效果如何，這是臨床藥師工作的關鍵。因此，發揮藥學人員專業特長，在隨同醫師查房時對醫師所提出的藥物選擇、適應證、注意事項和不良反應等應作出正確的判斷與回答，如某例患者，男性，年齡44歲，入院診斷：消化性胃潰瘍，穿孔。實驗室檢查：WBC22.1×109·L－1，粒細胞百分率81.8％，X光提示：空腔臟器穿孔。術前、術中應用0.9％氯化鈉注射液250mL+氨芐西林氯唑西林鈉4g，合理。術后醫囑：甲硝唑注射液0.5g，每日2次，靜脈滴注；0.9％葡萄糖氯化鈉鉀注射液500mL+氨芐西林氯唑西林鈉4g，每日1次，靜脈滴注；10％葡萄糖注射液500mL+維生素C注射液2g+維生素K110mg+甲氧氯普胺20mg，靜脈滴注。治療1周，效果欠佳。臨床藥師隨同科主任、主管醫師查房時，患者主訴：切口疼痛，尤其是第4天進食后1h劇烈疼痛。醫囑給予對癥治療外，原處方不變。臨床藥師分析：（1）該切口為Ⅱ類清潔切口，大多為病變部位定植菌革蘭陰性桿菌、厭氧菌混合感染；（2）維生素C為酸性藥物，使維生素K1的醌式結構改變，發生渾濁，止血效果降低。（3）甲氧氯普胺為止吐藥，屬多巴胺受體阻滯藥，潰瘍穿孔術后應用使胃腸動力增加，加重病情[2]，切口愈合不利故食后疼痛加重。

藥師建議：推薦0.9％氯化鈉注射液250mL+頭孢呋辛鈉2g，每日2次，靜脈滴注；甲硝唑0.5g，每日2次，靜脈滴注；電解質營養支持劑+維生素C、5％葡萄糖注射液250mL+維生素K1，靜脈滴注；停用甲氧氯普胺，增加5％葡萄糖注射液250mL+西咪替丁0.4g，每日1次，靜脈滴注。醫師采納，3d后，實驗室檢查：WBC6.10×109·L－1，中性粒細胞百分率62.3％。

3評價與干預相結合

臨床藥學委員會根據衛生部[2009]38號文件，制定抗菌藥物分級管理，結合本院《抗菌藥物臨床應用實施細則》，每月由1位副院長主持，組織具有高級職稱、高年資抗感染專家和臨床藥師對臨床醫師的當月出院病歷的總藥費、抗菌藥物占總藥費的比例、青霉素占抗菌藥物的比例、自費藥占總藥費的比例進行評價，簡稱“四排隊”評價制度，將評價結果分為合理和不合理2種，刊發于醫院《質控月報》，下發至各臨床科室。

3.1嚴格ⅠⅠ類切口預防用藥

如某例男性患者，入院診斷：左側腹股溝斜疝并嵌。治療計劃：（1）行急診手術；（2）抗炎治療，藥物治療處方：①替硝唑100mL，每日2次，靜脈滴注；②10％葡萄糖注射液500mL+三磷酸腺苷40mg+輔酶A100u+維生素C2g+維生素K120mg，每日1次，靜脈滴注；③5％葡萄糖氯化鈉注射液250mL+頭孢曲松鈉4g，每日1次，靜脈滴注。該處方評價為不合理。理由：根據衛生部[2009]38號文件“預防用藥原則”，腹外疝外科手術，最可能的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，選用替硝唑無適應證；頭孢曲松鈉超劑量而且是我院屬限制使用的第3代頭孢菌素類抗生素；維生素C與維生素K1存在配伍禁忌。

3.2干預無指征應用抗菌藥物

對無指征應用抗菌藥物，臨床藥師臨時干預，臨床藥師在查房過程中，主動聽取醫師對腦萎縮患者的治療方案：（1）應用丹參川芎嗪注射液活血化瘀；（2）氨芐西林/氯唑西林鈉抗菌消炎。經聽取患者主訴：頭痛、眩暈，無其他不適。病歷顯示：WBC7.1×109·L－1，核磁共振（MRI）：腦萎縮。建議：停用抗菌藥物，醫師采納。

4注意事項與技巧

爭取科主任、醫療小組長、醫師的理解與配合，多學、多看、多聽、多交流，定位明確，提供對臨床有意義的合理化建議，促進合理用藥。

語言責任性與風險性。臨床藥師是醫患之間架起的一座合理用藥的橋梁，與醫師交換建議中，必須遵守醫療原則，尊重醫師，聽取醫師對臨床知識介紹，尤其在查房中與患者及其家屬面對面的交談中，不談及醫療過程及措施，更不能涉及醫患關系，多了解患者用藥史和藥品適應證，以提高患者依從性。做好患者與疾病有關的信息保密工作，減少不必要的醫療糾紛事件的發生。

珍惜醫院為臨床藥師提供的工作機會。在目前國家衛生部未出臺相關配套政策的情況下，必須跟隨臨床醫師、護士學習他們的工作經驗，創造一個良好和諧的工作氛圍。

臨床藥師配合醫師的治療，必須熟悉藥品，提供藥物咨詢，發揮自身優勢，凸現藥學專業本領，參加查房而不“越位”，幫助醫師合理用藥而不添亂，盡可能做到臨床功能定位讓患者滿意、臨床一線離不開。

5結語

我國臨床藥學工作起步時間不長，就貫徹衛生部《藥事管理暫行規定》而言，各地執行不一樣，衛生部又沒有硬性要求，臨床藥師工作確實有難度。另一方面，臨床藥師崗位職責不清，大多數醫療機構未納入考核體系和編制范圍。臨床藥師參與查房和會診，對危重患者搶救、討論，醫師可聽而不采納，這對臨床藥師參與臨床合理用藥提出了挑戰。我院臨床藥師通過不懈努力，將合理用藥和不合理用藥病歷經臨床藥學委員會評價，定期在院《質控月報》、《臨床藥訊》刊發，并將這一項納入醫院質量考核，取得了一定的成效。