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臨床藥學（ClinicalPharmacy）是指運用現(xiàn)代藥學知識，結合臨床研究各種藥物在患者體內(nèi)作用及代謝等方面的規(guī)律，并使藥物發(fā)揮最大療效，以保障患者用藥的合理、安全、有效的一門綜合性學科[1]。臨床藥師需要運用臨床藥學知識，配合臨床醫(yī)師擬定用藥方案、監(jiān)控用藥過程、計算用藥成本、追蹤用藥結果、作出用藥評價，以全方位地服務于患者。

我院老年病科共有床位40張，有呼吸、消化、內(nèi)分泌、心血管等專業(yè)的臨床醫(yī)師7名。經(jīng)主管領導安排和協(xié)調(diào)，筆者在老年病科開展臨床藥學工作1年余，在指導老年患者合理用藥、減少藥源性疾病的發(fā)生、及時準確發(fā)現(xiàn)并防范藥品不良反應、改善住院老年患者的藥物治療質(zhì)量方面積累了一定的經(jīng)驗。

1老年病科患者生理、疾病特點及用藥缺陷

所謂老年病，一般是指在退行性改變基礎上發(fā)生的與老化有關的疾病，發(fā)病與機體老化后抗病能力減弱有關，如冠心病、慢性支氣管炎、高脂血癥、惡性腫瘤等。老年病患者因年齡大、內(nèi)臟功能退化、用藥復雜且依從性差，更需要在臨床藥師的指導下使用藥物。

1.1老年病科患者生理及疾病特點

老年人由于循環(huán)、呼吸及神經(jīng)等多系統(tǒng)功能進行性退變，可出現(xiàn)心功能不全、動脈硬化，又可能累及腦血管而引起腦血管意外；老年人肺活量降低及吸煙、飲酒過多可導致肺換氣功能失調(diào)，咳嗽功能下降，分泌物不易排出，加上機體免疫功能降低，易發(fā)生肺部感染造成呼吸衰竭；思維活動減慢、反應遲鈍、記憶力和認知功能減退；老年男性前列腺隨著年齡增長逐漸發(fā)生組織增生，引起排尿阻力增大，導致下尿道梗阻，易發(fā)生腎功能損害等。

1.2老年病科患者用藥缺陷

老年患者多患有數(shù)種疾病、用藥品種多且時間長（某些疾病必須終生服藥）、記憶力差導致用藥依從性差、盲目相信中藥無毒副作用、誤把保健品當治療藥品使用、生活自理能力差不能按時服藥、對于新藥物劑型不了解而誤用或拒絕使用、醫(yī)藥學知識缺乏而相信廣告用藥等，導致藥物因使用不當而達不到治療效果，延誤病情，嚴重損害其身體健康。

2老年病科臨床藥學工作內(nèi)容

臨床藥學要求臨床藥師“以患者為中心”促進臨床合理用藥，參與臨床查房、會診、病案討論、危重癥救治，發(fā)現(xiàn)并解決臨床的不合理用藥及用藥失誤，對臨床用藥提出合理建議，觀察和防范藥品不良反應，規(guī)避用藥風險，防止藥源性疾病發(fā)生。在老年病科開展臨床藥學更應根據(jù)老年患者心理、生理和病理特點，結合臨床藥師的藥學知識，通過參與查房、了解老年患者疾病史和用藥史、權衡用藥的利弊、選擇合理的治療藥物、簡化藥物治療方案、減少藥品不良反應的發(fā)生，以保障老年患者的藥物治療更加合理、安全、經(jīng)濟、有效，使其能享受健康快樂的晚年生活。

2.1了解患者既往用藥史，協(xié)助醫(yī)師合理選擇和使用治療藥物

因老年患者的特殊生理病理狀況和對藥物的使用存在很多誤區(qū)，增加了臨床醫(yī)師的治療難度。對于新入院患者，臨床藥師應主動了解和記錄患者既往用藥史，建立患者藥歷，了解新增加藥物與患者正服用藥物之間的相互作用，協(xié)助醫(yī)師選擇和使用更適合老年患者的藥品，達到藥物治療的最佳效果。心腦血管疾病是老年患者的多發(fā)病，地高辛是老年心內(nèi)科患者的常用藥，且治療濃度和中毒濃度相差很小，和有些藥物合用還會影響其吸收和分布，故藥師應主動詢問和記錄患者既往用藥史，提醒醫(yī)師根據(jù)患者實際用藥情況調(diào)整用量，實現(xiàn)個體化給藥方案。如患者，男性，81歲，診斷為風濕性心臟病、心房纖顫、心功能4級、高血壓。口服地高辛片約1年多，0.125mg/次，每日1次，但治療效果不理想。檢測地高辛血藥濃度為0.31ng·mL－1，低于有效濃度（0.8～1.5ng·mL－1）。藥師查閱患者病歷后發(fā)現(xiàn)患者相關生化指標均正常，但由于患有慢性胃炎，同時服用了鋁碳酸鎂片。經(jīng)分析，鋁碳酸鎂是碳酸鎂的堿式鋁鹽，在酸性環(huán)境中與鋁基分離形成一種膠性糊狀物，與地高辛同時口服時，影響了地高辛的吸收，使地高辛的生物利用度下降。藥師就這一情況與醫(yī)師進行了溝通，建議應該在服用鋁碳酸鎂片前1h口服地高辛片，可避免對地高辛吸收的影響，結果醫(yī)師接受了藥師的建議。

又如患者，男性，74歲，有21年高血壓、糖尿病史。因前列腺增生入住我院泌尿外科行經(jīng)尿道前列腺電切術，術后患者傷口愈合較好，但8d后出現(xiàn)發(fā)熱（39.0～40.5℃）達1月有余，多次給予抗感染治療均無明顯療效，后轉入老年病科治療。經(jīng)查患者體溫（T）39.2℃，血壓（BP）150～100mmHg（1mmHg＝133.322Pa），心率60次/min，體瘦，意識淡漠，長期服用抗高血壓藥和降糖藥物，家屬陳述患者曾有結核病史。治療方案經(jīng)醫(yī)師討論、確定排除其他發(fā)熱原因后繼續(xù)行抗感染治療，藥師查閱患者前期病歷后發(fā)現(xiàn)泌尿外科曾給予口服利福平治療，但患者因不能耐受而自行停止用藥，故建議考慮繼續(xù)選擇抗結核藥治療。討論后即給予利福霉素鈉注射液靜脈滴注，2d后患者T37.8℃，1周后恢復正常。

2.2簡化給藥方案，增強患者用藥依從性

經(jīng)筆者調(diào)查統(tǒng)計2009年1－3月入住老年病科50例患者初始用藥情況發(fā)現(xiàn)，長期口服用藥7種以上者23例（占46.0％），4～6種者12例（占24.0％），其中1例患者每天用藥達12種之多。老年患者肝腎功能減退，服用多種藥品，易產(chǎn)生不良反應，往往是所患疾病還未治療好，肝臟、腎臟、消化道等又因服藥產(chǎn)生了新問題；老年患者記憶力減退，服用多種藥品的依從性差，常表現(xiàn)為用藥間隔、用藥頻次把握不準確，只服用輔助用藥而漏服了起主要治療作用的藥物等。綜上，患者使用多種藥品不但達不到治療效果，還加重或延誤了病情。臨床藥師應充分考慮患者用藥的風險和利弊，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整患者用藥品種，簡化治療方案。如采用適合老年人服用的劑型（長效或緩釋、復方劑型）等，既避免多次用藥的麻煩，又可有效地維持藥物的治療濃度；根據(jù)患者的病情緩急程度，先給予嚴重疾病的治療藥物，等病情穩(wěn)定后再加用其他疾病用藥。

如：單一降壓藥的有效率在不同高血壓控制人群中波動幅度為30％～60％，大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥來使血壓達到目標血壓[2]。中國高血壓防治指南修訂委員會制訂的2004年版《中國高血壓防治指南》提出合理的聯(lián)合用藥方案中推薦了血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）+利尿藥聯(lián)合用藥控制高血壓。依倫平是血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB，厄貝沙坦150mg）+利尿藥（氫氯噻嗪12.5mg）復方制劑，它既可以通過氫氯噻嗪減少體內(nèi)鈉鹽的容量負荷而使血壓下降，也能通過厄貝沙坦抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）降低血壓。于是藥師向醫(yī)師推薦給老年高血壓且用藥多的患者使用，因服用方便，所以患者服藥依從性較好。

2.3觀察藥品不良反應，減少藥源性疾病的發(fā)生

引發(fā)藥品不良反應或藥源性疾病的原因很多，既有患者本身的特異體質(zhì)、年齡、性別、飲食習慣等，也有因不合理用藥所引起的。由于藥物品種、數(shù)量增多，藥源性疾病的發(fā)生率呈上升趨勢[3]。而老年人由于肝腎功能降低導致藥物的代謝清除率降低，藥物的血漿半衰期延長。再加上老年人用藥品種多、用藥時間長，因此更易發(fā)生藥品不良反應。臨床藥師參與查房，能夠更直接地觀察到藥品不良反應，可以有效減少或者及時防治藥源性疾病的發(fā)生。

如患者，男性，76歲，BP132～85mmHg，頭部核磁共振（MRI）示腔隙性腦梗死，并發(fā)2型糖尿病。給予舒血寧注射液20mL加入250mL生理鹽水靜脈滴注，每日1次。用藥1周后患者BP145～92mmHg，頭昏乏力，煩躁不安。查房后，醫(yī)師與藥師商議后停止使用舒血寧注射液并觀察，2d后患者BP恢復正常。后藥師了解科室使用舒血寧注射液的患者血壓均有不同程度升高。舒血寧注射液為銀杏葉提取物制劑，主要含總黃酮苷和銀杏內(nèi)酯，臨床用于改善微循環(huán)、保護線粒體、抑制血小板聚集、減輕腦水腫，但使用后會導致血壓升高還未見報道。

2.4加強重癥患者耐藥菌株監(jiān)測，合理使用抗菌藥物

臨床治療多重耐藥菌感染存在選藥難、療效差、復發(fā)率高的特點，臨床藥師在開展藥學監(jiān)護、協(xié)助醫(yī)師針對多重耐藥菌選擇抗菌藥物時，除了根據(jù)藥敏試驗結果嚴格把握抗菌藥物的應用指征外，同時還須加強臨床觀察，注意患者的臨床指征，把藥物的選擇與患者的臨床癥狀結合起來，不能盲目地選擇可能唯一敏感的藥物，這樣才能盡量合理地使用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

例如患者，女性，76歲，因心肺復蘇術后肺部感染轉老年病科，T39.2℃，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕音，咳白色黏狀痰，胸片顯示肺部感染，實驗室檢查：白細胞計數(shù)（WBC）12.10×109·L－1，中性粒細胞（NEUT）百分率80.3％，患者肝、腎功能正常。醫(yī)師經(jīng)驗給予美羅培南0.5g+0.9％氯化鈉注射液100mL，靜脈滴注，q8h，同時取深部痰送檢。3d后，癥狀未改善，體溫仍然維持在39.0～39.5℃之間，WBC14.8×109·L－1，NEUT百分率升至82.6％。痰檢結果為：銅綠假單胞菌感染。藥敏試驗結果顯示：對氨芐西林、氨曲南、美羅培南、頭孢唑林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、左氧氟沙星、亞胺培南、阿米卡星、克林霉素、、呋喃妥因、妥布霉素等多藥耐藥，僅對哌拉西林/他唑巴坦敏感。上述信息提示需要調(diào)整給藥方案。臨床藥師根據(jù)患者臨床癥狀及藥敏試驗結果，建議換用敏感藥品：哌拉西林/他唑巴坦。本例是老年患者，但其肝腎功能正常，病原菌又為多重耐藥的銅綠假單胞菌且感染較重，應該增加藥物使用劑量，所以建議給藥方案為：哌拉西林/他唑巴坦4.0g+0.9％氯化鈉注射液100mL，靜脈滴注，q8h。同時因患者長期臥床并氣管插管，所以建議護理人員注意經(jīng)常翻身拍背，加強排痰。經(jīng)調(diào)整用藥方案后5d，患者T下降并逐漸恢復正常。

老年性疾病是影響老年人健康狀況、導致其生活質(zhì)量不高的根本原因。隨著我國逐漸步入老齡化社會，臨床藥師應全面地掌握老年病用藥知識，在老年病科開展臨床用藥指導可以更好地服務于老年患者，改善其健康狀況和生活質(zhì)量。