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隨著形勢的發(fā)展，醫(yī)院藥事工作目前正處于一個從以藥品為中心，以保障供應(yīng)為主要任務(wù)，逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心，安全有效合理用藥，提供規(guī)范化藥學服務(wù)的重大轉(zhuǎn)變時期。然而，目前很多醫(yī)院臨床藥師面臨的一個難點就是感到“下不去”，在臨床發(fā)揮作用不大，不知如何開展工作。2008年我院試點實施專職臨床藥師下臨床，在工作中筆者體會到，做好臨床藥師工作，找準切人點至關(guān)重要川。美國一項跨n個內(nèi)外科病區(qū)持續(xù)6個月的研究發(fā)現(xiàn):常見的用藥失誤類型有劑量過大(28%)，藥物選擇錯誤(9%)，給藥錯誤(9%)，使用過敏藥物(8%)，劑量不足(7%)，時間錯誤(6%)lz]。其中劑量過大、藥物選擇錯誤、給藥錯誤、劑量不足、時間錯誤都與醫(yī)生對所用藥物的藥動學不了解有關(guān)。本文擬從臨床藥師開展工作切入點方面，集合臨床實踐，以藥物動力學為主線進行總結(jié)，以供臨床藥師參考。

1臨床藥師的基本工作方法

1.1學習醫(yī)學知識，培養(yǎng)臨床思維

作為一名專職臨床藥師，要轉(zhuǎn)變工作模式必須熟悉疾病的診斷和治療理論，掌握疾病的病理過程和各項檢查及生化檢驗指標的意義，具備一定的臨床思維能力。在工作中，筆者通過跟隨醫(yī)師查房、翻閱病例以及和醫(yī)生交流等，對疾病的診斷、治療有了感性的認識;通過翻閱相關(guān)醫(yī)學書籍熟悉專科疾病的病理過程并對疾病的診斷、治療有了更深刻的理解。針對具體患者，利用查房、翻閱病歷以及和醫(yī)師、患者交流了解患者疾病狀況和用藥情況，對用藥效果進行全面、客觀的評估，以從藥動學角度發(fā)現(xiàn)是否存在不合理用藥情況。

1.2強化藥學技能，深入臨床運用藥動學知識干預(yù)臨床不合理用藥

由于專業(yè)和工作性質(zhì)的局限性，臨床醫(yī)生對藥物的適應(yīng)證和使用方法比較熟悉，而對藥物的藥動學、藥效學、藥物相互作用等知識不甚了解。在治療用藥過程中，可能因設(shè)計的給藥方案不符合藥動學特點，而影響藥物治療效果。而這恰好是臨床藥師的專長，因此要成為稱職的臨床藥師，在掌握專業(yè)選向范圍內(nèi)藥品的相關(guān)知識及其理論研究進展的前提下，還應(yīng)著重學習藥動學知識，掌握藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過程及其影響因素。在日常工作中，注意從藥動學角度留意臨床醫(yī)生治療用藥是否存在不合理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出，從而減少臨床不合理用藥。

1.3對重.汽患者和重點藥品的使用進行藥動學監(jiān)護

肝臟和腎臟是藥物重要的代謝和排泄器官，患有肝、腎疾病的患者給藥后會出現(xiàn)藥動學參數(shù)顯著改變，直接影響到藥物對機體的作用，所以有肝腎功能損害的患者用藥被我院臨床藥師列為了重點監(jiān)護對象。孕婦用藥會影響到胎兒的安全和健康，因此也被例為重點監(jiān)護對象。一些藥動學特點比較特殊的藥物如:治療指數(shù)低、安全范圍窄、不良作用強的藥物，非線性藥動學特性的藥物，藥動學個體差異大的藥物，須長期服用但又易發(fā)生蓄積中毒的藥物都被列為了監(jiān)護重點。

2我院臨床藥師利用藥動學知識干預(yù)臨床治療用藥典型病例分析

2.1給藥間隔不合理

某患者因患肺炎人住我院呼吸內(nèi)科，臨床表現(xiàn)為:發(fā)熱3d，為馳張熱。咳嗽伴有喘息，咯較多黃膿痰，呼吸急促。輔助檢查:血常規(guī)白細胞計數(shù)巧x109·L一’，肝腎功能正常，胸片提示片狀不透明陰影，呈大葉病變。予以頭抱西丁29，hid抗感染并同時止咳、化痰治療，治療3d效果不明顯，但痰培養(yǎng)+藥敏提示致病菌對頭抱西丁敏感。臨床醫(yī)生準備更換抗菌藥。臨床藥師分析頭抱西丁半衰期比較短，中、重度感染患者頭抱西丁可每4h用19或每6一sh用29，一日總量6一89。該患者感染較重，且肝腎功能正常，藥師和臨床醫(yī)師溝通，建議將頭抱西丁一日劑量改為29，中d。臨床醫(yī)師采納了藥師的意見。3d后，患者病情明顯改善，2周后治愈出院。

2.2合并用藥不當引起相互作用

某患者因患結(jié)核性胸膜炎人住我院呼吸內(nèi)科病區(qū)，患者因合并真菌感染，抗結(jié)核治療前應(yīng)用氟康哇，后加用利福平等抗結(jié)核藥。利福平為肝酶誘導(dǎo)劑可使氟康哇的血藥濃度降低，并可導(dǎo)致治療失敗或感染復(fù)發(fā)[’〕，同時該患者存在肝腎功能損害。臨床藥師建議將氟康哇改為醋酸卡泊芬凈，醋酸卡泊芬凈不僅受肝酶誘導(dǎo)劑利福平影響相對較小，而且該藥作用于哺乳動物中不存在的真菌細胞壁的基本成分p(1，3)一D一葡聚糖，不良反應(yīng)較小，醫(yī)師接受了臨床藥師的意見。

2.3進行治療藥物監(jiān)測，為臨床醫(yī)生設(shè)計個體化給藥方案提供依據(jù)

某老年患者因繼發(fā)性癲痛入院，服用苯妥英鈉片常規(guī)劑量治療一周后，癲痛癥狀未得到根本控制，腦地形圖檢查結(jié)果見癲痛樣放電。臨床藥師建議監(jiān)測苯妥英鈉血藥濃度，臨床醫(yī)師采納了藥師的意見。監(jiān)測結(jié)果顯示:該患者苯妥英鈉血藥濃度為4.86此·耐一’，低于參考值10一20此·d一’，醫(yī)師考慮將苯妥英鈉片加量。但該患者同時患有冠心病、心房纖顫服用華法林片和地高辛片治療，兩者受肝藥酶影響較大，且治療窗又窄，苯妥英鈉為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速前兩者的代謝。故為了維持有效的血藥濃度，藥師建議監(jiān)測地高辛血藥濃度和患者的INR值，酌情加量。醫(yī)師采納了臨床藥師的意見，2周后患者病情基本控制。

3討論

目前不合理用藥已成為臨床醫(yī)療的突出問題，“以病人為中心，合理用藥為目標”的臨床藥學服務(wù)正在逐步推進中。臨床藥師作為一支新型的醫(yī)療隊伍，由于受種種因素制約，在開展自身工作、發(fā)揮其應(yīng)有作用方面進展緩慢，處境尷尬。探尋行之有效的臨床藥學工作模式，已經(jīng)成為推動臨床藥師制的關(guān)鍵[’]?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中對臨床藥師的職責作出了界定:“臨床藥學工作者要直接面向患者，在藥物治療活動中運用自己所學的專業(yè)知識，參與醫(yī)療團隊，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的藥品，使藥物治療更趨于科學性、合理性”。通過以上病例分析，筆者認為臨床藥師要參與到臨床治療用藥過程中，關(guān)鍵要找準切人點，才能發(fā)揮自己的專業(yè)特長。臨床醫(yī)師因不熟悉藥動學，可能在藥物的選擇以及給藥方案的設(shè)計上，不符合藥物藥動學特點。這些都是造成臨床不合理用藥的重要原因之一。在我院臨床科室的工作實踐中，筆者體會到，在日常工作中應(yīng)將藥物的藥動學作為關(guān)注的重要問題之一，及時總結(jié)經(jīng)驗，提高專業(yè)技能，與醫(yī)務(wù)人員優(yōu)勢互補，才能為臨床合理用藥發(fā)揮作用。